서 론
췌장암은 가장 치명적인 암 중에 하나이다. 2011년도 국내 통계를 볼 때, 전체 췌장암 발생률은 2,807명 2.3%로 전체 암 발생 중에 8번째이나, 암사망 원인으로 보면 남성에서 대장암 다음으로 5번째를 차지하고 있다[1]. 이런 치명적인 췌장암의 진단과 치료에 대해 많은 노력을 기울이고 많은 발전이 있었지만, 아직도 모든 병기에서 5년 생존율이 6% 정도로 알려져 있다[2]. 국내통계에서도 생존율이 1993-1995년에도 9.4%였으나 오히려 2007-2011년에는 8.7%로 감소하는 결과를 보여주고 있다[1]. 췌장암의 효과적인 치료는 수술적으로 완전 절제하는 것이지만, 실제로는 발견 당시 15-20%만이 수술이 가능한 경우이며, 대부분은 국소 진행이나 전이로 인해 수술이 어려운 경우가 대부분이다[3]. 그러므로, 췌장암의 치료에 있어서 보존적 치료는 매우 중요한 부분을 차지한다.
췌장암을 치료하는데 있어서 진행하면서 생기는 증상을 빨리 인지하고 적당한 치료 방법을 선택하는 것이 중요하다. 췌장암과 관련되어 흔히 발생하는 문제는 통증, 장관 폐쇄, 담도 폐쇄, 췌장 기능 부전, 악액질, 우울증 등이 있다. 이 원고에서는 이 중에서 통증 조절, 영양공급, 정신적 지지 요법에 대한 최신 동향을 살펴보고, 췌장암 환자의 진료에 도움을 주고자 한다.
통증 조절
췌장암 환자에서 진단 당시 75%에서 통증을 호소하며, 병이 진행됨에 따라 증가하여 90%에서 통증을 호소한다[4]. 이런 췌장암 환자에서 통증은 십이지장, 간, 위, 공장 및 횡행결장 등과 같은 주요 장기를 침범하여 발생하게 된다. 이런 상복부 내장의 손상에 의한 통증은 교감신경을 통해 T12-L2에 위치하는 복강 신경총(celiac plexus)과 신경절(ganglia)로 전해진다[5]. 이런 통증은 췌장암 환자와 그 가족들에게도 가장 중요한 문제이며, 어떤 사람에게는 암으로 인한 고통은 도저히 참을 수 없는 통증과 동일시 하고 있다[6]. 이런 강력한 통증 조절에 있어서 적절한 평가는 매우 중요하며, 주관적인 통증을 평가하는데 있어 여러 가지 척도가 임상에서 개발되어 사용되고 있는데, 주의할 점은 한 환자를 진료하는데 있어 항상 같은 척도를 일관성있게 지속적으로 평가하는 것이 중요하다. 그리고, 통증 조절 방법에 대해서는 한가지 방법만 고려 할 것이 아니라 여러 방법을 비교하여 환자에 맞추어 서로 상승작용을 할 수 있도록 다학제적인 접근을 하는 것이 중요하겠다.
1. 약물치료
대부분의 암환자에 있어서 약물 치료는 가장 주된 통증조절 방법이다. 만성 암성 통증의 조절의 기본 원칙은 WHO 권고하는 “3단계” 원칙을 따른다[7]. WHO 3단계 진통제 사다리에 따라 진통제를 선택 또는 추가하여 1단계로 경한 통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고, 통증이 계속될 때는 2단계로 약한 마약성 진통제를 추가하고, 심한 통증인 경우에는 3단계인 강한 마약성 진통제를 투여한다. 하지만 대부분의 암성 통증은 2 또는 3단계 진통제를 필요로 하므로 1단계를 건너 뛰어 중등도 통증에는 처음부터 약한 아편유사진통제를 처방하고, 통증이 계속될 때에는 강한 아편유사진통제를 추가하며, 심한 통증에는 처음부터 강한 아편유사진통제 투여할 수 있다[7,8]. 이 단계적 방법은 통증의 병태생리적 과정에 접근하기보다는 단지 통증의 정도에 따라서 접근하는 것이다. 그러나, 실제 진료에서는 췌장암에 의한 통증의 다양한 발생 기전에 대해 이해하고 치료 방법을 선택하는 것이 더 효과적일 것이다[9].
진통제 투여는 “경구로, 시간에 맞춰, 순차적으로, 개개인 별로” 투여하는 것이 원칙이다. 따라서 아편유사진통제는 경구용 같은 비침습적 경로의 제형(좌제, 패취제 포함)을 우선 투여한다. 통증의 중증도에 따른 약물의 종류는 다음과 같다(Table 1). 기타 약물로 스테로이드, 항경련제, 항우울제, bisphosphonate 등을 사용할 수 있다[6]. 진통제 사용은 처음에는 통증이 있을 때마다 옥시코돈이나 모르핀 같은 속효성 약을 사용하다가 통증이 계속되거나 수면을 방해할 정도면 지효성 약을 사용하는 것이 좋다[10].
아편유사진통제는 양날의 칼과 같아서 지속적인 통증 감소 효과가 있지만, 부작용의 문제도 같이 고려해야 한다. 흔한 사용 용량에 따른 부작용은 진정, 인지기능 장애, 가려움증, 오심, 변비, 호흡억제 등이 있다. 아편유사진통제 사용시 변비를 예방하기 위해 대변 유화제를 같이 사용해야 한다[11].
2. 중재 치료
췌장암 환자에서 마약성 진통제로 조절이 되지 않거나, 진통제 용량과 관련된 합병증을 줄이기 위해 중재 시술을 이용한 통증 조절 방법을 사용한다. 이 중에서 가장 많이 사용하는 것이 복강신경총 박리술(celiac plexus neurolysis, CPN)이다. 이 시술은 복강신경총에 국소 마취 후 알코올이나 페놀 같은 화학물질을 주입함으로써 내장신경절제술을 시행하는 것으로, 복강 내의 내장으로부터 통증이 전달되는 원심신경섬유를 차단하게 된다. 이 방법은 Kappies[12]에 의해서 1919년에 처음 기술되었으며, 이후로 시술에 의한 부작용을 최소화하면서 통증을 경감하고 바늘을 정확한 위치에 삽입하기 위해서 많은 변형이 제안되고 소개되었다. 현재 사용되고 있는 시술 방법은 수술적인 복강신경총 박리술, 컴퓨터단층촬영 혹은 X선 투시하 경피 복강신경총 박리술과 내시경 초음파 유도하 복강신경총 박리술(EUS-guided CPN)이 있다. 시술 방법에 대해서 췌장암 환자에서 경피 복강신경총 박리술과 EUS-guided CPN의 비교 연구가 진행된 것은 없지만, 만성 췌장염 환자에서 복강신경총 차단술(celiac plexus block, CPB)을 경피적 방법과 내시경 초음파 유도하에 시행한 것을 비교한 연구에서 경피적 방법보다 내시경 초음파 유도하에 시행한 것이 효과가 더 좋다는 결과를 보였다[13,14]. Santosh 등[14]의 연구에서는 56명을 대상으로 한 비교연구에서 EUS-guided CPB과 경피 CPB의 초기 통증 감소율이 70% 대 30%였고, 12주에도 통증 감소가 지속된 경우는 38%대 10%라고 보고하였다. 이것으로 볼 때 EUS-guided CPN이 더 효과적이고 안전할 것으로 생각된다.
EUS-guided CPN이 쉽게 가능한 이유는 복강 동맥이 위벽과 가깝게 위치하고 있어서 가능한 것이며, 시술시 복강신경절이 관찰된다면 그 효과는 15배 정도 좋은 것으로 알려져 있다[15]. 이 시술의 중요한 합병증은 드물게 보고 되고 있지만, 출혈과 척수 경색이 생길 수 있다. 그 외 합병증으로는 시술 후 일시적인 통증의 악화와 설사가 있을 수 있다. 또한 주사 후 몇 시간 안에 저혈압이 발생할 수 있는데 수액 보충으로 치료 가능하다[16]. 시술 후 2주 후에 75-85% 정도의 통증 감소를 기대할 수 있으며, 일부에서는 마약성 진통제를 중단 할 수도 있다[17,18]. 치료 후 모르핀 사용량을 하루에 40-80 mg 정도 감소시키고, 변비 합병증도 감소하였다. 시기에 대해서는 조기에 시술하는 것이 3개월까지 약물치료와 비교하여 효과도 좋고, 마약성 진통제 사용도 줄인다는 보고가 있지만, 실제로 임상에서는 주로 약물치료로 통증의 조절 되지 않거나 부작용으로 인해 약물 용량을 감소하기 위해 사용하는 경우가 많다[18]. 그러나, 이러 결과들을 볼 때 앞으로는 지속적으로 마약성 진통제를 필요로 하는 수술이 불가능한 췌장암 환자에서는 조기에 CPN을 시행하는 것을 적극 고려해 볼 필요가 있다. 재발하는 통증에 대해 재 시술의 효과에 대해서는 몇 개의 연구가 있는데, 대부분 29% 정도 증상 호전이 있으나, 지속 기간이 처음에 비해 반정도밖에 되지 않는다[19]. 이에 대해서는 앞으로 더 많은 연구가 필요할 것이다.
췌장 기능 부전
췌장암 환자의 80-90%에서 췌장의 외분비 기능 부전이 발생한다[20]. 외분비 기능 부전은 복통이나, 소화불량 같은 비전형적인 증상을 일으키고, 동시에 식욕부진과 악액질로 인해 생기는 체중감소를 악화시킨다. 췌장 외분비 기능부전은 특히 췌장절제술을 받은 환자에서 흔히 발생하나 수술을 시행치 않은 환자에서도 종양에 의한 췌관의 완전 혹은 부분 협착에 의하여 외분비 기능장애가 유발될 수 있다. 높은 췌장 외분비 기능 부전 발생률을 볼 때 추가적인 진단을 위한 검사는 필요 없으며, 증상 호전과 체중 증가를 위해 경험적으로 치료를 시작해야 한다. 췌장 효소를 주로 사용하는데 시작 용량으로는 식사 시마다 40,000-75,000 IU 췌장 효소제를 복용하며, 간식 시에는 20,000-25,000 IU을 복용한다[21]. 복용 시에 주의할 점은 리파제가 산에 약하기 때문에 절대 공복시에 복용하면 안되므로 효소는 꼭 식사 중에 복용해야 한다. 췌장효소제를 복용 후에 급변이 감소하고 방귀와 복부 경련 등의 증상이 호전된다. 췌장 효소제 치료의 실패는 대부분 용량이 적었거나 복용시점의 문제점인 경우가 많다. 그러므로, 적절히 용량을 증가시키고 정확한 복용 방법 교육이 중요하다. H2 길항제나 proton pump inhibitor 투여는 효소의 불활성화를 막고, 효과를 증가시킨다[22].
악액질
암과 관련된 악액질은 췌장암 환자의 80%까지 진단 당시 관찰될 수 있다[23]. 전신적 염증과 심한 식욕저하와 함께 부적절한 대사률의 증가로 인한 체중 감소, 근육 소실이 진행된다. 이런 증후군을 암성 식욕저하 악액질 증후군(Cancer-Associated Anorexia-Cachexia Syndrome, CACS)이라고 한다. CACS는 증상으로는 미각의 변화, 쇄약, 조기 포만감, 오심, 심한 체중 감소에도 식욕 저하가 있다[23,24]. CACS의 가장 큰 특징은 심한 단백질 소실이며 이로 인한 삶의 질의 감소와 동반된 기능 장애이다. CACS는 암의 병기와 상관 없이 환자의 사망률과 나쁜 항암치료 반응을 일으키는 독립적인 위험 요인이다[24]. 특히 발병 전 체중의 30%정도로 감소된 환자의 경우 사망을 피하기 어렵다[25].
CACS 환자에서 체중 증가는 운동 능력과 삶의 질의 향상과 관련이 있다. 그러므로, 우선 환자와 가족들 그리고 의료진은 고칼로리, 고단백 음식과 보충제를 섭취하도록 집중해야 한다. 또한 megesterol acetate 투여는 식욕을 증진시켜서 체중을 증가시킨다. 하지만, 혈전 생성의 위험이 증가될 수 있음을 알고 있어야 한다[26]. 때때로 정맥 영양 공급이 체중 감소화 영양 상태를 안정시킬 수 있다. 하지만, 이런 방법은 환자의 예후, 기대 여명, 언제 중단할 지에 대한 주의 깊은 토의 후에 진행되어야 할 것이다[23].
이런 칼로리 공급을 증가시키고, megesterol을 복용하는 방법 이상의 시도로 염증성 사이토카인을 안정시키고, 이화 작용을 변화시키고자 하는 연구가 진행되고 있다. 한 연구에서 오메가-3 지방산(eicosapentaenoic acid)의 경구 투여로 체중 감소를 호전시켰으나 환자가 느끼는 삶의 질의 호전은 뚜렷하게 보여주지 못했다[24]. 종양괴사인자(tumor necrosis factor)-α가 CACS의 매개체로 알려져 있으므로, 여러 예비 임상연구에서 탈리도미드(thalidomide)가 췌장암 환자에서 체중 감소를 의미 있게 감소시키는 효과를 보여주었다[27]. 또한 위장관암 환자를 대상으로 한 무작위 시험에서 megesterol acetate, 탈리도미드, olanzapine을 같이 투여했을 때 의미있게 지방 뺀 체중(lean body mass)의 증가와 체중 감소가 멈추는 결과를 보였다[28]. 그 외에도 CACS 발생의 다양한 기전에 근거한 치료가 연구되고 있다(Table 2)[29].
우울증
다른 암환자에 비해 췌장암 환자에서 일반적인 스트레스, 우울, 불안 증상이 더 많은 것으로 알려져 있다[30]. 췌장암 환자의 경과중에 33-70%에서 우울증에 진단된다[31]. 처음 췌장암 진단 당시 슬픈 느낌을 갖는 것은 정상적인 반응이다. 하지만, 병이 경과가 진행될수록 우울 증상의 정도와 기간이 심해지면서 치료가 필요할 정도의 우울증으로 진단되는 것이다. 우울증을 가지고 있는 암환자들은 자주 희망이 없다고 표현하거나 죽고 싶다는 얘기를 자주 한다[32]. 일반인보다 췌장암 환자에서 자살률은 11배 이상 높다고 알려져 있다[33]. 이는 췌장암 환자를 보는 동안 자주 정신적 스트레스에 대해 확인하는 것이 얼마나 중요한지 보여주고 있다. 우울증과 악액질은 동시에 발생하는 경우가 많다. 이는 암 자체에 의한 악액질인지 우울증에 의한 자율신경계 증상이 구분하기 어렵게 한다[26]. 그래서, 더욱더 우울증에 대한 과소평가하는 경우가 많다. 그러므로, 자주 환자의 상태를 확인하여 적절한 시기에 정신과 치료를 시작하는 것이 중요하다.
우울증의 치료를 위해서는 항우울제와 정신 치료를 시행한다. 항우울제로는 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant)보다는 선택 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors)를 주로 선호한다. 왜냐하면, 삼환계 항우울제의 항콜린성 부작용이 항암치료를 받는 환자의 증상을 복잡하게 만들수 있기 때문이다. 새로 개발된 항우울제인 venlafaxine (Effexor)와 duloxetine (Cymbalta) 는 신경병증 통증이 동반된 경우 사용을 고려해 볼 수 있다[31]. 불면증과 항암제에 의한 오심이 동반된 우울증 환자에서 mirtazapine이 특히 2주 안에 좋은 효과를 보였다는 보고도 있다[34].
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