만성 췌장염은 심한 췌장 실질의 파괴로 인하여 통증, 외분비 및 내분비 기능 장애가 발생하는 질환이다. 만성 췌장염의 임상 양상은 심하고 지속적이며 잘 조절되지 않는 복통과 흡수장애, 당뇨병을 특징으로 한다. 만성 췌장염은 난치성 복통 외에도 원인, 외분비기능, 내분비기능 모두가 일련의 톱니바퀴처럼 맞물려 있다고 생각해야 한다. 단순하게 복통만을 조절하려고 하거나 흡수장애 만을 고려한 치료는 또 다른 합병증을 유발 할 수 있다. 반면, 원인, 통증, 외분비기능, 내분비 기능을 모두 고려한 다중 접근은 환자의 증상만이 아니라 삶의 질을 회복시켜 주고 새로운 삶의 원동력을 제공할 수 있다.
Chronic pancreatitis (CP) is an inflammatory disease of the pancreas characterized by progressive fibrotic destruction of the pancreatic parenchyma and resulting in severe pain with pancreatic exocrine and endocrine insufficiency. The clinical manifestations of CP include abdominal pain as well as exocrine and/or endocrine insufficiency. Most patients with CP have abdominal pain. Physicians usually focus on treating pain in CP as opposed to exocrine insufficiency, despite the fact that malabsorption and maldigestion can result in nutrition deficiency. Nutrition deficiency negatively affect outcome if they are not treated. Most important step for early diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency in CP is special attention to nutritional status of patients. Abdominal pain, pancreatic exocrine and endocrine insufficiencies should be managed with multidisciplinary approach to prevent complications and to maintain good quality of life. The mainstay of treatment is abstinence of alcohol and smoking, pain treatment, dietary modifications and pancreatic enzyme replacement.
만성 췌장염은 심한 췌장 실질의 파괴로 인하여 통증, 외분비 및 내분비 기능 장애가 발생하는 질환이다. 만성 췌장염의 임상 양상은 심하고 지속적이며 잘 조절되지 않는 복통과 흡수장애, 당뇨병을 특징으로 한다. 임상에서 만성 췌장염 환자 중 가장 흔히 기억되는 경우가 잘 조절되지 않거나 마약에 의존할 정도의 난치성 복통이지만 만성 췌장염은 원인, 통증, 외분비기능, 내분비기능 모두가 일련의 톱니바퀴처럼 맞물려 있다고 생각해야 한다. 단순하게 복통만을 조절하려고 하거나 흡수장애 만을 고려한 치료는 또 다른 합병증을 유발 할 수 있다. 반면, 원인, 통증, 외분비기능, 내분비 기능을 모두 고려한 다중 접근은 환자의 증상만이 아니라 삶의 질을 회복시켜 주고 새로운 삶의 원동력을 제공할 수 있다. 본고에서는 만성 췌장염 환자에 필요한 영양 및 식이에 대한 다중 접근을 살펴보면서 어떻게 하면 조금 더 좋은 치료를 할 수 있는지 살펴보고자 한다.
만성 췌장염의 약물 치료는 근본적으로 만성 췌장염의 병인을 정상화시킴으로써 만성 췌장염을 완치시킬 수 있어야 한다. 그러나 안타깝게도 현재까지 만성 췌장염의 병인을 정상화시킬 수 있는 입증된 약물은 없는 형편이다. 따라서 임상에서 가장 중요한 치료는 통증 치료와 병인에 따른 치료가 매우 중요한데 알코올이 원인일 경우 금주, 흡연자일 경우 금연, 자가면역성 췌장염일 경우 스테로이드 투약, 유전적 원인일 경우에는 유전자 치료일 것이다.
만성 췌장염 환자의 대부분은 심한 복통을 호소한다. 통증은 다양한 형태로 나타나는데 가장 흔한 형태는 만성적이면서 지속적인 복통이다. 일부 환자에서는 통증이 시간이 경과함에 따라 소실되지만 1/4-1/3은 복통이 지속된다. 만성적인 복통은 환자의 삶의 질을 저하시키고 많은 의료비용의 원인이 된다. 만성 췌장염 복통의 병인은 다양한데 췌관의 폐색으로 인한 압력과 허혈도 중요하지만 감작된 nociceptive neuron으로 인한 과민성 또한 중요하다. 과민성 대장 증후군 및 다른 통증 증후군과 같이 뇌기능의 변화 또한 중요한 복통의 기전이 된다. 따라서 gabapentinoid와 같은 nociception을 조절하는 약물이 효과를 보일 수 있으며 위약보다 약 20%에서 효과를 보인다[
만성 췌장염 환자의 복통 치료의 첫걸음은 병인에 따른 치료이다. 즉, 가성 낭종, 담관 및 십이지장 협착 및 암과 같은 합병증이 있으면 각각에 대한 적절한 치료를 한다. 또한 금주, 금연은 복통을 완화시키는 정도는 뚜렷하지 않을지라도 병의 경과를 느리게 하고 췌장암과 같은 합병증 발병률을 낮추며 여명을 연장시키기 때문에 중요하다.
복통의 약물치료는 비마약성 진통제로 시작한다. Tramadol이 가장 흔히 사용되는데 많은 용량이 필요한 환자도 있으나 대부분 400-800 mg/일 필요하다[
만성 췌장염의 한 형태인 자가면역성 췌장염은 선택적인 치료 방법으로 스테로이드를 사용한다. 혈중 Ig G4 농도가 증가된 1형과 증가하지 않는 2형으로 나누지만 치료법은 모두 스테로이드로 같다[
만성 췌장염의 일부 병인이 지속적인 염증과 산화작용과 연관이 되기 때문에 항산화 물질을 이용한 치료법에 대한 선도적인 연구들이 있지만 아직은 임상에 적용하기에는 어려움이 있다[
만성 췌장염의 외분비 기능 부전은 췌장 세포의 소실과 췌관의 폐색으로 인한 췌장 효소 감소가 가장 중요한 기전이지만 bicarbonate 감소로 인해 십이지장 관강 내로 충분한 췌장 효소의 전달이루어지지 않는 것도 원인이 된다. 소장 점막이 파괴된 경우, 점막 내분비 세포 및 미주신경을 통한 췌장 자극이 이루어지지 않아 췌장 외분비 기능 부전이 발생할 수 있다. 지방변은 췌장 효소 중 특히 lipase가 정상의 10% 이하로 감소할 때 나타난다. 췌장 bicarbonate 분비가 감소하여 lipase 활성도가 떨어진 경우에도 발생한다. 지방은 가장 높은 칼로리를 제공하는 영양소이기 때문에 지방 흡수가 감소하면 체중 감소의 중요한 원인이 된다. 췌장 외분비 기능 부전이 심해지면 단백질 및 탄수화물 흡수도 장애가 일어나 설사를 유발할 수 있다. 탄수화물과 단백질 소화에는 췌장 효소 외에도 위장관의 다른 기전이 관여하기 때문에 탄수화물변, 단백질변은 지방변보다 늦게 나타난다. 만성 췌장염 환자의 외분비 기능 부전은 췌장의 기능저장능이 크기 때문에 이환된 후 약 5-10년 이후에 나타난다. 외분비 기능 부전은 설사, 지방변, 체중감소, 대사성 골질환, vitamin 결핍, 미네랄 결핍 등과 같은 증상이 있는 경우 의심할 수 있지만 증상이 나타나기 전에 미리 진단하는 것이 중요하다. 따라서 무엇보다 중요한 것은 환자에게 영양장애가 있는지 살펴보는 일이다. 일반적으로 입원 환자에서 영양 상태를 확인하기 위하여 다음과 같은 4단계를 실시한다. 1) 입원 시 간단하게 영양 상태를 선별한다. 2) 영양 상태의 위험이 있는 환자는 자세한 영양 설문을 통하여 정확한 위험도를 파악한다. 3) 각각 환자의 개별적인 영양 요구를 파악하고 영양 치료를 계획한다. 4) 추적 관찰을 하면서 영양 상태 호전에 따라 영양 치료를 조정한다[
췌장 외분비 기능을 검사하는 방법은 매우 다양하다. 직접 췌장을 secretin과 cholecysokinin으로 자극하여 검사하는 방법, 간접적으로 72시간 변 지방 농도 검사, fecal elastase, chymotrypsin, 혈중 trypsin, 13-C triglyceride breath test 등이 있다. 그 중 가장 많이 쓰이는 방법은 fecal elastase와 13-Ctriglyceride breath test이다[
만성 췌장염 환자의 외분비 기능 부전으로 인한 영양 결핍 치료의 원칙은 3가지로 나누어 볼 수 있다. 1) 췌장 효소의 공급, 2) 영양 결핍의 평가와 치료, 3) 적절한 식이의 유지이다. 췌장 효소의 공급은 지방 외에도 단백질과 탄수화물의 소화를 돕기 위한 목적으로 사용한다. 또한 췌장 효소의 공급은 설사와 소화불량을 돕는데 도움이 된다. 마지막으로 정상 영양을 유지하는데 도움이 된다. 장용 제제는 pH 5.5 이상에서 용해되기 때문에 십이지장에서 활성화되기 시작하며 위산분비억제제 또는 H2 수용체 길항제를 사용하면 효과가 상승한다. 산 저항성이고 pH에 민감한 2 mm 이하의 미세한 원통에 담아 만드는 공법으로 개발되어 임상에 사용되고 있다.치료 효과를 높이기 위하여 식사는 하루 5-6회로 나누어 한번 식사량을 줄이는 것도 도움이 된다. 만성 췌장염 환자에서 췌장 효소 투약의 목표는 매식이 마다 체중 1 kg당 최소한 1,000 units의 lipase를 공급하는 것이다. 지방 1 g을 소화시키기 위해 2,000 units의 lipase가 필요하므로 식사에는 25,000-75,000 units의 lipase가 필요하고 간식에는 25,000 units이 필요하다. 한 전향 비교 연구에 따르면 식간 또는 식후에 췌장 효소를 투여할 경우 효과가 높은 것으로 알려져 있으므로 환자들에게 식전에 투약하지 말고 식간 또는 식후에 투약하도록 복약지도가 필요하다[
만성 췌장염 환자의 30-50%는 휴식시 에너지 소비 양상(resting energy expenditure)이 증가되어 있다. 특히 BMI가 < 20 kg/m2인 경우 20% 이상 증가한다[
만성 췌장염 환자의 대부분은 췌장 효소 및 경구 영양 치료로 체중 증가 및 증상의 호전을 보이지만 10-15%는 경장 영양 치료 또는 주사 영양 치료가 필요하게 된다. 최근 만성 췌장염 환자에서 수술 전에 감염을 예방하기 위하여 arginine, glutamine, omega-3 fatty acids, nucleotides 등 면역 기능을 항진시키는 영양소를 공급할 경우 수술 후 감염으로 인한 합병증을 유의하게 감소시킬 수 있다는 보고가 있다[
만성 췌장염 환자는 비타민 D와 칼슘의 흡수장애, 불충분한 식이, 통증, 알코올 중독, 흡연으로 인하여 골밀도가 감소하기 쉽다. Duggan 등에 의하면 골다공증 이환율이 정상대조군의 10.2%에 비하여 만성 췌장염 환자에서 34%로 현저히 높다고 보고하고 있다[
만성 췌장염 환자의 영양은 서로 긴밀하게 맞물려 있다. 만성 췌장염의 치료는 각각의 임상 양상의 한 면을 고려한 치료 보다는 통증 조절 외에도 식이, 영양 등 다른 요소를 함께 고려해야 한다.
The author has no conflicts to disclose.
Medication for pain control in chronic pancreatitis
Medication | Pain mechanism | Comments | Reference |
---|---|---|---|
Pancreatic enzyme replacement | Raised levels of cholecystokinin | only non-enteric coated enzymes | 6 |
Antioxidants | Pancreatic inflammation and oxidative stress | conflicting results | 1, 2 |
Antidepressants (TCA, SSRI, SNRI) | Central sensitization | expert opinion | 1 |
Pregabalin | Central sensitization | upto 300 mg bid, | 2 |
modest effect on pain | |||
Tramadol | Analgesics | mean dose 400-800 mg/d, | 3, 4 |
no difference in pain relief, fewer side effects compared with opioids | |||
Opioids (morphine, fentanly, oxycodone) | Analgesics | No difference in pain relief (morphine vs. fentanly), oxycodone superior to morphine | 7, 8 |
TCA, Tricyclic antidepressant; SSRI, Selective serotonin reuptake inhibiotor; SNRI, Serotonin noreepinephrine reuptake inhibitor.
Nutrition risk screening 2002
Secondary screening | |||
---|---|---|---|
Impaired nutritional status | Severity of disease | ||
Absent Score 0 | Normal nutritional status | Absent Score 0 | Normal nutritional requirements |
Mild Score 1 | Weight loss > 5% in 3 mo | Mild Score 1 | Hip fracture, chronic patients, in particular with acute complications; cirrhosis, chronic obstructive pulmonary disease, chronic hemodialysis, diabetes, oncology |
or | |||
Food intake below 50-75% of normal requirement in preceding week | |||
Moderate Score 2 | Weight loss > 5% in 2 mo | Moderate Score 2 | Major abdominal surgery |
or | Stroke | ||
BMI 18.5-20.5 + impaired general condition | Severe pneumonia, hematologic malignancy | ||
or | |||
Food intake below 25-50% of normal requirement in preceding week | |||
Severe Score 3 | Weight loss > 5% in 1 mo (15% in 3 mo) | Severe Score 3 | Head injury |
or | BMT | ||
BMI < 18.5 + impaired general condition | Intensive care unit (APACHE>10) | ||
or | |||
Food intake below 0-25% of normal requirement in preceding week | |||
Score: | + | Score: | = Total score |
Age if ≥ 70 yr: Add 1 to total score above = Age-adjusted total score: | |||
Score ≥ 3: The patient is nutritionally at risk and a nutritional plan is initiated. | |||
Score < 3: Weekly screening of the patient |
BMI, body mass index; BMT, bone marrow transplantation.