괴사성 췌장염은 사망률이 높고 괴사된 췌장 부위에 감염이 동반되어 있을 경우에 패혈증과 다발성 장기 부전이 발생하여 사망률이 더욱 증가하는 중대한 질환으로 과거에는 수술적 괴사 제거술이 많이 시행되었지만 최근에는 경피적 배액술 또는 내시경적 괴사 제거술과 같은 최소 침습 시술이 치료에 널리 이용되고 있다. 저자들은 경피적 배액술과 내시경적 배액술을 시행하였으나 치료 반응이 없고 임상적으로 악화 경과를 보이는 환자에서 직경이 넓은 식도 금속 스텐트를 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행하여 대장 주변(paracolic gutter)에 있는 막으로 둘러싸인 괴사를 성공적으로 치료한 사례들을 경험하였고 식도 금속 스텐트를 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술이 시행된 증례는 국내에서 이전에 보고된 바가 없기에 이를 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
Necrotizing pancreatitis is associated with high rates of morbidity and mortality. Managing necrotizing pancreatitis is challenging, and minimally invasive treatment modalities recently replaced traditional open necrosectomy. Percutaneous catheter drainage and endoscopic necrosectomy are now widely used because they are less invasive, safer, and can more effectively remove necrotic materials. Various methods and novel techniques have been introduced to manage walled-off necrosis. Herein, we report a case series of patients with necrotizing pancreatitis who were successfully treated using fully covered esophageal metal stent and endoscopic necrosectomy via the percutaneous approach. Percutaneous endoscopic necrosectomy using a fully covered esophageal stent is an effective endoscopic treatment for patients with walled-off necrosis that extends along both sides of the paracolic gutter, reduces the number of necrosectomy sessions, and improves disease status faster than conventional treatment.
급성 췌장염은 담석, 음주, 약물, 복부 외상, 고중성지방혈증 및 고칼슘혈증과 같은 대사장애, 감염 등의 다양한 원인에 의해 췌장선 세포의 손상이 발생하고 광범위한 간질성 부종이 발생하는 췌장의 염증성 질환이다. 급성 췌장염의 80%에서는 경한 임상양상을 보이고 보존적인 치료로 대부분 호전되지만, 20%는 괴사성 췌장염으로 진행하게 된다. 괴사성 췌장염은 사망률이 15%에 이르고 20-35%에서 감염이 동반될 수 있으며 감염이 동반될 경우 패혈증과 다발성 장기 부전이 발생하여 사망률이 더욱 증가하게 된다[
52세 여자 환자가 복통과 황달을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 내원 6개월 전 운전자 교통사고로 복부 둔상을 입었고 당시 시행한 복부 전산화 단층촬영(computerized tomography)과 내시경 역행 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 결과 American Association for the Surgery of Trauma에서 제시하는 췌장 외상 분류에 따라 췌장의 타박상이 있으나 췌관 손상이 없는 췌장 손상 grade II 소견을 보였다. 환자는 응급실 내원 전 췌장 외상에 의한 괴사성 췌장염으로 4개의 경피적 배액관을 가지고 있었다. 응급실 내원 당시 급성 병색을 보였으며 말초 혈액 검사에서 백혈구 13,400/mm3, 혈색소 7.3 g/dL, 혈소판 83,000/mm3, amylase 28 U/L, lipase 56 U/L, aspartate aminotransferase 26 IU/L, alanine aminotransferase 11 IU/L, alkaline phosphatase 168 IU/L로 확인되었고 total bilirubin 5.8 mg/dL, direct bilirubin 4.2 mg/dL, C-reactive protein이 21.84 mg/dL로 증가되었다. 내시경 초음파 검사(endoscopic ultrasound)에서 췌장의 몸통에 막으로 둘러싸인 췌장 괴사(walled-off pancreas necrosis)가 관찰되었고 복부 전산화 단층촬영에서 막으로 둘러싸인 괴사가 우측 대장 주변(paracolic gutter)으로 연장되어 있는 소견을 보였다(
39세 남자 환자가 심와부 통증을 주소로 내원하였다. 평소 음주를 자주 하던 분으로 내원 당시 체온이 38.3°C로 확인되었고 황달을 보였다. 말초 혈액 검사에서 백혈구 증가증 및 C-reactive protein 상승이 확인되었고 혈청 amylase와 lipase가 정상 범위의 10배 이상 상승되어 있었다. 복부 전산화 단층촬영에서 췌장의 부종과 췌장 주위의 액체 고임, 담낭의 부종이 관찰되었고 담석 췌장염으로 판단하여 내시경 역행 담췌관 조영술을 시행하였다. 내시경 역행 담췌관 조영술을 통하여 담즙 슬러지를 제거하였고 2개의 플라스틱 스텐트를 삽입하였다. 이후 통증 조절, 항생제 투약을 포함한 보존적 치료 후 임상 경과 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 2주 후 복통으로 다시 입원하였고 복부 전산화 단층촬영에서 췌장 꼬리와 왼쪽 후복막 공간에 막으로 둘러싸인 괴사가 관찰되었다(
내시경 초음파에서 췌장 꼬리에 6 cm 크기의 막으로 둘러싸인 췌장 괴사가 관찰되었고 배액을 원활하게 하기 위해 2개의 스텐트를 삽입하여 경벽적 배액술(transmural drainage)을 시행하였다. 5일 후 39°C의 발열이 발생하여 추적한 복부 전산화 단층촬영에서 이전보다는 감소되었으나 여전히 췌장 꼬리와 왼쪽 후복막 공간에 공기를 포함한 액체 고임이 관찰되었고 완전 피복 금속 스텐트를 삽입하여 내시경적 배액술(endoscopic transluminal drainage)을 시행하였으며 두 개의 이중 돼지꼬리형 요도 카테터를 좌측 신장 주변 공간에 삽입하였다. 이후 임상 경과가 호전되어 퇴원하였다. 두 번째 퇴원한 지 2주 후 발열로 재입원하였고 복부 전산화단층촬영에서 이전보다는 감소하였으나 여전히 막으로 둘러싸인 괴사가 관찰되었고 경피적 배액술과 4회의 내시경적 괴사 제거술을 시행하였으나 임상 경과 호전 없어 경피적 배액관을 제거하고 완전 피복 식도 금속 스텐트(직경 20 mm, 길이 6 cm; Taewoong Medical, Seoul, South Korea)를 왼쪽 대장 주변부(paracolic gutter)에 삽입하였다. 이후 CRE 풍선(Boston Scientific, Natick, Mass)을 사용하여 식도 금속 스텐트가 충분히 확장될 수 있도록 하였고 직경 5.5 mm의 비강 내시경(GIF-XP260N, Olympus)을 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행하였으며 다량의 조직파편이 제거되었다(
급성 췌장염 환자의 80%는 경한 임상양상을 보이고 통증 조절, 수액 및 영양 공급, 췌장염 유발 요인에 대한 치료를 시행할 경우 수일 내 호전된다. 그러나 20%의 환자에서는 췌장의 괴사가 발생하게 되고 이는 높은 이환율 및 사망률과 연관되어 있는 것으로 알려져 있다[
식도 금속 스텐트는 일반적으로 식도암으로 인한 식도 협착에 주로 사용하고 스텐트의 팽창력이 크며 유연성이 우수하다. 본 증례에서는 식도 금속 스텐트의 팽창력과 유연성을 이용하였고 식도 금속 스텐트를 사용할 경우 기존의 경피적 배액술에 사용하는 카테터나 담도 스텐트와 비교할 때 직경이 더 크기 때문에 다량의 조직파편이 쉽고 빠르게 제거될 수 있어 피부로 삽입된 스텐트를 조기에 제거할 수 있다. 증례 1의 환자에서는 2일 간격으로 총 3회의 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행한 후 식도 금속 스텐트를 제거하였고 증례 2의 환자에서는 2일 간격으로 총 2회의 경피적 내시경적 괴사 제거술을 시행한 후 식도 금속 스텐트를 제거할 수 있었다. 결과적으로 증례 1의 환자는 6일, 증례 2의 환자는 2일 동안 식도 금속 스텐트를 유지하였고 스텐트를 경피적으로 삽입 및 제거하는 과정에서 기술적으로 어려운 점은 없었다. 또한 내시경이 식도 금속 스텐트를 쉽게 통과할 수 있어 내시경 의사가 용이하게 내시경적 괴사 제거술을 시행할 수 있다. 기존의 연구에서 사용한 16F-18F의 튜브를 사용할 경우 수일 간격으로 CRE 풍선을 사용한 관의 단계적 확장이 필요하나 식도 금속 스텐트를 사용할 경우 CRE 풍선을 사용한 스텐트 팽창이 쉽게 이루어져 삽입과 동시에 내시경적 괴사 제거술을 시행할 수 있고 다량의 조직파편 제거를 통하여 괴사 제거술의 시행 횟수와 시술 시간이 감소하게 된다.
결론적으로 완전 피복 식도 금속 스텐트를 사용한 경피적 내시경적 괴사 제거술은 기존의 내시경적 괴사 제거술이나 경피적 배액술보다 내시경 시행 횟수와 시술 시간이 감소하고 더욱 효율적이고 빠르게 막으로 둘러싸인 괴사를 치료할 수 있다. 첫 번째 증례에서는 우측 복강에 식도 금속 스텐트를 삽입하여 우측 대장 주변으로 연장된 막으로 둘러싸인 괴사를 경피적 내시경적 괴사 제거술로 치료하였고 두 번째 증례에서는 좌측 복강에 식도 금속 스텐트를 삽입하여 막으로 둘러싸인 괴사를 치료하였으며 시술 후 출혈, 누공, 탈장 등의 합병증이 발생하지 않았다. 본 증례는 기존의 경피적 또는 내시경적 배액술을 일차적으로 시행하였음에도 불구하고 임상적인 호전을 보이지 않는 괴사성 췌장염 환자에서 직경이 큰 완전 피복 식도 금속 스텐트를 사용하여 경피적 내시경적 괴사 제거술로 대장 주변으로 연장된 막으로 둘러싸인 괴사를 치료한 예로 내시경이 접근하기 어려운 위치에 액체 고임이나 막으로 둘러싸인 괴사가 있는 괴사성 췌장염 환자에게서 효율적인 치료 방법의 하나로 사용될 수 있을 것이다. 기존에 사용하던 플라스틱 튜브와 비교하여 직경이 큰 완전 피복 금속 스텐트(fully covered metal stent)가 팽창성 및 유연성을 고려할 때 경피적 내시경적 괴사 제거술에 유용하게 사용될 수 있고 앞으로 금속 스텐트를 사용한 경피적 내시경적 괴사 제거술에 대한 다기관 연구를 통하여 시술 적응증과 치료 성공률, 주요 합병증에 대한 추가적인 연구가 필요하다.
The authors have no financial conflicts of interest to declare.
The esophageal metal stent was provided free of charge by Taewoong Company (Seoul, Korea).
Case 1. (A) Coronal CT scan of the abdomen and pelvis. On admission, CT scan showed large amount of collected fluid in the right paracolic gutter with air bubbles inside. (B) (Upper inset) The placement of a fully covered esophageal metal stent via percutaneous tract. (Lower inset) Endoscopic necrosectomy was performed through the esophageal stent via percutaneous approach. (C) After the third percutaneous endoscopic necrosectomy using esophageal stent, decreased fluid collection and interval improvement in walled-off necrosis were seen.
Case 2. (A) CT scan was performed at the second admission, which shows air-containing walled-off necrosis involving the pancreas tail and left paracolic gutter. (B) Left flank lesion where the esophageal stent was inserted. Endoscopic necrosectomy was performed through the esophageal stent. Necrotic debris was seen through the stent. (C) A fully covered esophageal metal stent which was used in case 2 patient. Necrotic debris was seen inside the esophageal stent. (diameter 20 mm, length 6 cm; Taewoong Medical, Seoul, South Korea) (D) CT scan was performed after the second percutaneous endoscopic necrosectomy, decreased fluid collection and interval improvement in walled-off necrosis were seen. Endoscopic transluminal drainage with fully covered metal stent and a 5 Fr endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) catheter are also seen on CT scan.