내시경역행담췌관조영술(ERCP)은 췌담도 질환의 진단과 치료에 필수적인 시술이며, 내시경유두괄약근절개술(EST)은 ERCP를 성공하기 위한 관문이다. EST를 시행하기 위한 장비의 발전에도 불구하고, EST 후 발생한 출혈은 여전히 치명적인 합병증으로 남아있다. EST 직후에 발생한 출혈은 내시경 시야를 방해하여 성공적인 ERCP를 마칠 수 없게 하며, EST 후 지연형 출혈의 경우에는 혈담즙과 이에 의한 담도염, 심지어 혈역학적 쇼크까지 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다. 다행히도 대부분의 출혈은 자발적으로 멈추지만, 임상적으로 의미 있는 출혈량이 있거나, 지속적인 출혈에서는 1차적으로 내시경 지혈술이 필요하다. 에피네프린을 혼합한 식염수의 주사, 전기응고법, 클립이나 밴드를 이용한 기계적 지혈법까지 다양한 내시경적 지혈법이 있으며, 이러한 방법은 대부분 위장관 출혈의 지혈술에서 사용되는 방법을 가져온 것이다. ERCP를 시행하는 의사는 다양한 내시경적 지혈술을 모두 숙지하고 있어야, 한가지 지혈술로 실패한 경우에 다른 방법의 지혈술로 전환을 할 수 있어야한다. 또한 내시경적 지혈술에 실패한 경우에는 혈관조영술이나 수술로 출혈을 치료할 수 있는 결정을 할 수 있어야만 한다.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an essential method for diagnosis and treatment of various pancreatobiliary diseases and endoscopic sphincterotomy (EST) is the gateway to complete ERCP. Although techniques and instruments for EST have improved, bleeding is still the most common complication. Treatment of immediate post-EST bleeding is important because blood can interfere with subsequent procedures. Additionally, endoscopists should be cautious about delayed bleeding may cause hemobilia, cholangitis, and hemodynamic shock. Most cases of post-EST bleedings will stop spontaneously, however, endoscopic management is necessary in case of clinically significant and persistent bleeding. Various endoscopic methods including epinephrine or fibrin glue injection, electrocoagulation, hemoclipping and band ligation et al can be used through a side-viewing or forward-viewing endoscope similar to those used in hemostasis of peptic ulcer bleeding. Endoscopists who perform ERCP should use various methods of endoscopic hemostasis strategically.
내시경유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)로 담췌관 질환을 진단하고 치료하기 위한 필수적인 관문이다. 하지만 췌장염, 출혈, 담관염, 장천공 등의 합병증이 발생할 수 있어 항상 주의가 필요하다. 전체적인 시술 합병증 발생률은 4-10% 정도이며, 치명적인 경우는 0.5% 미만으로 알려져 있다[
Post-EST 출혈의 대부분은 약간의 울혈성 출혈이며 다행히도 대부분 저절로 멎기 때문에 임상적으로 큰 어려움을 유발하지는 않는다[
Post-EST 출혈의 위험인자로는 환자측 인자, 해부학적 인자, 기술적 인자로 분류할 수 있다. Freeman 등[
상기의 위험인자들 중 환자 측 또는 해부학적인 위험인자가 있는 경우에는 ERCP의 경험이 충분한 시술자가 시행하여 기술적인 측면에서의 위험을 줄이는 것이 의미가 있을 것이다. 또한 혈소판 수가 낮거나, 간경변 등의 이유로 프로트롬빈 시간이 증가된 환자는 혈소판 수혈이나 신선동결혈장 및 비타민 K를 투여하는 준비가 필요하다. 혈액응고장애가 의심되는 담관결석 환자에서는 EST와 비교하여 출혈의 발생이 적다고 알려진 유두부 풍선확장술을 고려할 수 있다[
내시경적 지혈술에는 주사침을 이용한 주입법, 열응고술을 이용한 방법, 압박이나 클립 등을 이용한 기계적 방법이 있다. 상황에 따라 내시경 치료법의 선택은 다를 수 있으며, 순차적으로 이용될 수 있다. 그리고 내시경 치료에 실패한 경우에 혈관조영술을 이용한 색전술과 수술도 고려할 수 있다.
희석된 에피네프린을 절개한 부위와 그 주변에 주사침을 이용하여 주입하는 지혈술이 가장 많이 사용되어 왔다. 에피네프린은 1:10,000으로 희석하여 주입하며, 치료 효과에 대하여 96-100%로 보고되기도 하였다[
최근 에피네프린 주입으로 지혈이 실패한 경우에 피브린 글루(fibrin glue)를 주입하여 지혈에 성공한 보고들이 있다[
출혈하는 혈관에 열을 가하여 조직의 부종과 단백질 변성, 혈관 수축 등에 의하여 지혈을 일으키는 열응고법에는 전기나 빛 에너지를 이용하여 간접적으로 열을 발생시키는 전기응고법, 아르곤 플라즈마 응고법 및 레이저 응고법 등이 있다[
기계적인 지혈법으로 시술 중 발생한 출혈에 대하여 풍선을 이용한 압박이 도움이 될 수 있다는 과거 고찰에서 설명이 있고, 임상에서도 많은 시술의들이 담석제거용 풍선을 이용하여 출혈이 있는 유두부에 압박을 하는 지혈법을 사용하고 있다[
혈관조영술을 통한 지혈술과 수술은 내시경 치료로 성공하지 못한 출혈에 대하여 비슷한 효과를 보고하고 있다[
Post-EST 출혈은 드물지만 때론 심각한 문제가 발생할 수 있으며 적절한 지혈이 실패하는 경우 환자의 생명을 위협할 수 있다. 출혈을 완전히 예측할 수 없지만 위험인자에 대해 잘 알고 있어야 post-EST 출혈을 최소화할 수 있다. 출혈에 대해 내시경 지혈술을 시행할 경우 시술 자체에 의한 장천공, 췌장염 등의 합병증도 발생할 수 있으므로 시술자는 다양한 내시경 지혈술에 대해 잘 알고 상황에 따라 적절하게 시행할 수 있어야 한다. 지혈술로 인한 천공(지연형 천공을 포함한) 및 췌장염을 예방하기 위하여 가능한 담관 및 췌관에 스텐트가 삽입하는 것이 바람직하다. 그리고 위에 열거한 다양한 내시경 지혈법을 해부학적 위치와 환자의 상태를 고려하여 순차적으로 시행할 수 있다. 또한 최근 피막형 금속관 삽입에 의한 지혈술이 높은 성적으로 보고되고 있으므로 상황에 따른 고려가 필요하다. 그리고 내시경 지혈이 어렵거나 실패한 경우 과다 출혈에 의한 저혈량 쇼크를 막기 위해 적극적인 수액공급과 수혈은 물론 혈관조영술이나 수술 치료가 신속하게 이루어 질 수 있도록 다학제 간 긴밀한 협조가 필요하다.
Grading system for the major complications of ERCP and endoscopic sphincterotomy [
Mild | Moderate | Severe | |
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Bleeding | Clinical (i.e., not just endoscopic) evidence of bleeding. Hemoglobin drop <3 g/dL, and no need for transfusion | Transfusion (4 units or less), no angiographic intervention or surgery | Transfusion, 5 units or more, or intervention (angiographic or surgical) |
ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Risk factors for hemorrhage after sphincterotomy in the univariate and multivariate analysis [
Definite | Maybe | No | |
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Risk factor | Coagulopathy | Cirrhosis | Acetylsalicylic acid or nonsteroid anti-inflammatory drug use |
Anticoagulation within 3 days of EST | Dilated CBD | Ampullary tumor | |
Cholangitis before ERCP | Periampullary diverticulum | Longer length of EST | |
Bleeding during initial EST | Precut sphincterotomy | Extension of prior EST | |
Lower endoscopist | CBD stone | ||
ERCP case volume |
EST, endoscopic sphicterotomy; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; CBD, common bile duct.