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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 19(2):2014 > Article
담관염으로 발현한 췌장의 전이성 신장암 출혈 1예

초록

신장암은 비뇨기과 악성 종양 중 두번째로 많은 빈도를 차지하며 다양한 임상 양상을 갖는다. 그 중 약 1/3은 진단 당시 전이성 암으로 발견된다[3,4]. 전이가 호발하는 부위는 폐, 뼈, 림프절과 간 등을 포함하며 드물게 췌장으로 전이를 동반한다고 알려져 있다[8]. 췌장 전이의 경우 반수 이상에서는 증상이 없고 증세를 보이는 경우는 복통, 체중 감소, 지방변으로 내원하며 드물게 담도 폐쇄에 의한 증상으로 내원하게 된다. 출혈로 내원하는 경우도 전체의 40% 정도가 되지만 췌장의 자연 출혈로 인해 담관염을 유발하는 경우는 드물다[10]. 저자들은 신장암의 전이성 췌장암과 이로 인한 출혈이 담관염을 유발할 수 있음을 보여주는 흥미로운 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Renal cell carcinoma (RCC) is the second most common urological malignancy and it has diverse range of clinical manifestation. One third of the patients show the metastasis at the time of the diagnosis. The common sites of metastasis are the lung, bone, lymph nodes and metastasis to the pancreas is rare. In case of pancreatic metastasis, more than half of the patients are asymptomatic. Patients with symptoms visit hospital complaining of abdominal pain, weight loss, steatorrhea and rarely biliary obstruction. Although about 40% of all patients visit hospital with hemorrhage, cholangitis caused by spontaneous pancreatic hemorrhage is rare. We report an interesting case of 61-year-old woman with cholangitis caused by bleeding due to pancreatic metastasis from renal cell carcinoma.

서 론

담관염은 담관의 폐쇄, 담즙 정체와 이로 인해 이차적으로 세균이 증식하여 담관에 염증을 일으키는 매우 위험하고 응급 치료를 필요로 하는 질환이다. 원인 중 가장 많은 수를 차지하는 것은 담석이며 최근에는 담관암, 췌두부암, 담낭암 등의 악성 종양, 수술이나 내시경적 역행성 담췌관 조영술 등의 시술 후에 발생한 담도 협착에 의한 담관염, 원발성 경화성 담관염의 발생도 증가 추세이며 그 중 악성 종양의 비율은 전체의 10-30% 정도를 차지한다. 드물게 5% 미만에서는 십이지장 게실, 혈전 등에 의해서도 발생한다[1]. 우리는 담관염으로 내원한 환자에서 그 원인이 신장암의 췌장 전이와 동반된 출혈에 의한 것임을 진단하였다. 신세포암 자체도 그 수가 적어 전체 암의 약 2%를 차지하며 췌장 전이를 동반하는 경우는 약 3% 미만에 불과하다[2,3]. 더욱이 이로 인한 혈전이 담관염을 유발한 경우는 매우 드물다고 할 수 있다. 따라서 우리는 흥미로운 증례를 경험하였기에 이를 문헌보고와 함께 보고하는 바이다.

증 례

61세 여자 환자가 명치부 통증과 구토를 주소로 병원에 내원하였다. 통증은 내원 보름 전에 발생하였고 4일 전부터 통증 악화와 함께 하루 4-5회의 구토가 동반되었다. 환자는 과거력에서 8년 전 신세포암 진단 후 우신 절제술을 시행받았던 자로 1년 전 흉부 단층 촬영상 폐 전이 소견이 관찰되었고 신장암의 폐 전이를 동반한 재발로 표적 항암제인 수니티닙(Sunitinib), 면역 요법인 인터루킨-2 (Interlukin-2) 치료를 시행하였으나 반응이 없어 보존적 치료 중이었다. 그 외 다른 질환과 흡연 및 음주력은 없었다.
내원 당시 신체 활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박은 68회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 37.7oC였으며 의식은 명료하였고 급성 병색이었으며 황달이 관찰되었다.
검사실 소견으로 말초 혈액 검사에서 백혈구수 10,780 / uL, 혈색소 12 g/dL, 혈청 생화학 검사에서 아스파르테이트 아미노전달효소 1,097 IU/L, 알라닌아미노전달효소 589 IU/L, 알칼리인산분해효소 1,027 IU/L, 감마글루타밀기전달효소 224 IU/L, 총 빌리루빈 2.4 mg/dL, 직접 빌리루빈 1.8 mg/dL, 아밀라아제 156 U/L, 지질분해효소 557 IU/L로 증가된 소견 보였으며, C 반응성 단백 시험은 4.15 mg/dL였다.
복부 전산화 단층 촬영에서 총담관의 확장이 관찰되었으나 담관 내 폐색을 유발할 만한 병변은 관찰되지 않았고 조영 증강 영상에서 췌장의 체부에 4 cm 가량의 주변과 경계가 비교적 분명한 균질의 고음영의 단일 병변이 관찰되었으며 췌관의 확장을 동반하고 있었다. 이는 동맥기, 문맥기 모두에서 관찰되었으며 종물과 췌관과의 뚜렷한 연결은 없었고 주변의 림프절 비대도 관찰되지 않았다(Fig. 1). 내시경적 역행성 담췌관 조영술에서 담관의 확장과 함께 팽대부에 약 1 cm 가량의 혈성 종물이 관찰되었고 이 곳에서 조직 검사를 시행 후, 유두부 절개술 및 경비 담관 배액술 시행 후 시술을 종료하였다(Fig. 2A, B). 조직 검사 시 종물은 비교적 부드럽고 저항감이 느껴졌으나 병리 소견상 혈전(blood clot)만 관찰되었다. 이후 내원 6일째 재조직 검사를 위해 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 다시 시행하였고 이전 내시경상 관찰되던 팽대부의 종물은 사라지고 보이지 않았으며 담관의 확장도 더 이상 관찰되지 않았다(Fig. 2C).
저자들은 신세포암의 폐 전이로 보존적 치료를 받고 있던 환자이고 복부 단층 촬영에서 췌장 체부의 고음영 병변이 관찰되며 내시경상 팽대부에 관찰되던 혈성 종물이 추적 내시경에서 사라지고 조직 검사상 혈전이 관찰된 점을 미루어 보았을 때, 신장암의 췌장 전이로 인한 출혈과 그 혈전에 의해 담관염이 발생하였음을 추정할 수 있었다. 내시경적 역행성 담즙 배액술과 항생제 치료 이후 환자는 호전되어 퇴원하였다. 현재는 외래에서 추적관찰 중이며 추후 인터페론 알파치료에 대해 고려 중이다.

고 찰

췌장은 다른 악성 종양으로부터 전이가 매우 드문 장기로 전이성 암은 췌장암 전체의 5% 이하를 차지한다[4]. Roland 등[4]이 보고한 바에 의하면 췌장 악성 종양의 2%만이 전이성 병변이라고 보고하였으며 췌장으로 전이를 하는 악성종양으로는 폐암, 신세포암, 유방암, 간암, 담관암, 식도암, 전립선암, 자궁경부암, 대장암 등을 들 수 있다.
특히, 신세포암의 경우 다른 종양에 비해 비교적 췌장으로의 전이가 잘 일어나는 것으로 알려져 있다[5,6]. Klugo 등[7]은 전이성 신세포암 환자에서 약 2.8%에서 췌장 전이를 한다고 보고하였고 신세포암 환자의 부검 연구시 1.3-1.9% 정도에서 췌장 전이가 발견되었다. 신세포암의 췌장 전이에 의한 증상은 일반적인 췌장암과 마찬가지로 복통, 복부 불편감, 위장관 출혈, 담관 폐쇄, 체중 저하, 피로감과 황달 등의 증상이 있을 수 있으나 증상 없이 외래 추적 관찰 결과 우연히 발견되기도 한다[8]. Tongio 등[9]은 신세포암 췌장 전이 환자의 60%가 위장관 출혈이 있었다고 하였으며 대개는 십이지장을 침범하여 출혈을 유발하는 경우가 많으며 췌장 자체의 출혈은 드문 것으로 알려져 있다. 드물게 췌장 전이에 의한 출혈이 있는 경우 이는 복압 상승, 종양 괴사, 종물에 의한 혈관 울혈 등에 의한 것으로 알려져 있으며[10] 본 증례 역시 췌장 전이암의 출혈에 의한 혈괴에 의해 담관염이 유발된 것으로 추정할 수 있다.
신세포암은 단독으로 췌장 전이를 보이는 가장 흔한 원발성 종양이고 췌장으로의 단독 전이 시 췌장 절제술 후 예후가 비교적 좋은 것으로 보고되고 있어[8] 정확하고 적극적인 진단을 하는 것이 매우 중요하다. 영상의학적으로 신세포암의 췌장 전이는 초음파상 저음영으로 관찰되고 내시경 초음파에서 결절양 혹은 타원형으로 경계가 명확하면서 췌장 실질에 비하여 저음영 또는 등 음영을 보이면서 후방 음영 증강이 특징적이다. 복부 전산화 단층 촬영에서는 주변 췌장 실질과의 경계가 비교적 분명하며 주변보다 조영이 증강되며 특히 조영제를 투여한 직후에 조영 증강 소견을 보이기 때문에 주변 실질과의 경계가 모호하면서 저혈관성을 보이는 원발성 췌장 종양과 감별된다. 종양의 크기가 1.5 cm 이상으로 큰 경우 일부에서는 내부의 허혈성 변화를 보여 중심부의 저음영을 동반한 주변 테두리를 갖는 경우도 있다[6,11]. 또한 혈관 조영술에서는 특징적인 과혈관 형상을 보일 수 있다. 크기가 작은 종물 진단에 있어서는 내시경이 복부 단층 촬영보다 민감도가 뛰어난 것으로 알려져 있으며 최근 내시경 초음파 검사의 발달로 비교적 손쉽게 조직 소견도 얻을 수 있어 정확한 진단을 통한 치료 전략을 세우고 예후를 예측하는데 큰 도움을 주고 있다[10,11]. 본 증례의 경우 이미 폐 전이가 동반되어 있고 기존 약물 치료에 반응이 없었던 경우로 불량한 예후가 예측되었고 복부 전산화 단층 촬영에서 비교적 전형적 소견으로 보여져 조직 검사와 같은 침습적 검사는 시행하지 않았다.
본 증례는 췌장의 전이성 신세포암에서 발생한 출혈로 인한 혈괴가 담관염을 유발하여 신세포암의 췌장 전이를 진단할 수 있었던 경우로 상당히 드문 경우라 하겠다. 이처럼 담관염으로 내원한 환자에게서 신세포암 등 종양 치료 과거력이 있는 경우 췌장의 전이성 종양에 의한 증상을 염두에 두고 감별 진단으로 고려한다면 진단 및 치료 전략을 세우는데 도움이 될 수 있을 것이다.

Notes

The author has no conflicts to disclose.

REFERENCES

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2. McLaughlin JK, Lipworth L, Tarone RE. Epidemiologic aspects of renal cell carcinoma [Abstract]. Semin Oncol 2006;33:527-533.
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5. Yoon WJ, Park JK, Lee SH, et al. Metastatic tumors of the pancreas. Korean J Med 2007;72:266-271.

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crossref

Fig. 1.
Dilated common bile duct without definite obstructive lesion and 4cm sized hypervascular mass (arrows in B) of the pancreas body were shown in contrast enhanced computed tomography scan (A, Coronal view; B, Transverse view).
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Fig. 2.
(A) Bloody hard mass of papillary area was observed in duodenoscope. (B) Cholangiogram showed no filling defect with common bile duct dilatation. (C) 6 days later, previously noted bloody mass was dissappeared in follow up endoscopic retrograde cholangiopancreatopraphy.
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