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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 19(2):2014 > Article
악성 행태를 보인 췌관의 편평세포낭종 1예

초록

췌장의 낭종성 질환은 현재 영상기술의 발달로 인하여 우연히 발견되는 경우가 많다. 그리고 췌장 낭종성 질환은 다양한 질환으로 이루어져 있으며 그 종류에 따라 다양한 악성도를 보인다.
췌관의 편평세포낭종은 내층이 비각화 편평 상피로 이루어져 있는 췌관의 낭성 확장을 특징으로 한다. 현재까지 이질환은 재발이나 악성 변화가 관찰되지 않는 양성 질환으로 알려져 있다. 그러나 저자들은 수술 전 영상검사에서 타 장기 침습 의심 소견을 보이며, 수술 후 경과에서 악성 형태를 보이는 췌관의 편평세포낭종 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

Abstract

Detection of cystic lesions in the pancreas has increased because of the widespread use of high-resolution diagnostic imaging techniques. Therefore, cystic lesions of the pancreas constitute an increasingly important category with a challenging differential diagnosis. Squamoid cyst of pancreatic ducts is a recently recognized type of cystic lesion in the pancreas in which cystically dilated ducts are lined by non-keratinized squamous epithelium. Although it is clinically known as benign cystic lesion, we experienced its malignant behavior and report here with review of the international literatures.

서 론

췌장 낭종성 질환(cystic disease)의 빈도는 낮게는 초음파 선별검사에서 0.2%, 높게는 부검에서 24.3%로 보고되고 있으며 최근 초음파, 전산화 단층촬영, 자기공명영상, 내시경적 역행성 담췌관조영술 등 영상진단 기술의 발달로 그 빈도가 점차 높아지고 있다[1].
췌장 낭종성 질환은 다양한 질환으로 이루어져 있으며 그 종류에 따라 다양한 악성도를 보인다. 낭성병변에서 발생한 악성 종양의 경우에는 일반적으로 췌장암이라고 불리는 췌장선암보다 진행속도도 느리고 수술적 치료로 완치 가능성이 높아서, 악성화 위험도가 높거나 악성 병변이 의심되는 경우에는 우선적으로 수술적 치료를 고려하게 된다[2]. 이러한 췌장 낭종성 질환은 크기나 위치에 따라 각종 영상학적 검사나 낭종액 분석으로도 감별진단이 어려운 경우가 있으며 췌장수술의 발전 및 수술 전후 관리의 발전으로 수술적 치료를 받는 경우가 증가하고 있다[3]. 이와 같이 췌장 낭종성 병변의 진단 및 수술 증가에 따라 췌장 낭종성 질환의 새로운 분류가 제시되고, 질환에 대한 병리학적 특징, 감별진단, 임상경과에 대한 자료 축적이 요구되고 있다.
췌관의 편평세포낭종(squamoid cyst of pancreatic ducts: SCOP)은 Mohammad Othman[3] 이 보고한 이래 전 세계적으로 단 7예만이 보고되어 있고 국내 문헌에는 아직 보고된 바가 없는 드문 질환이다. 이 질환은 현재까지 양성질환으로 알려져 있으나 저자들은 췌관의 편평세포낭종로 진단된 환자에서 악성 행태를 보인 증례를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

75세 남자 환자가 내원 1년 전 폐렴으로 입원하여 시행한 흉부 전산화단층촬영(Fig. 1A, 1B)에서 우연히 발견된 췌장 낭종으로 외래 추적관찰 중에 CA 19-9이 1년 전 105 U/mL에서 4개월 전 1,000 U/mL로 상승되고 내원 직전 18,550 U/mL까지 상승되어 정밀 검사 및 치료를 위해 입원하였다. 과거력에서 당뇨병, 뇌경색, 만성 폐쇄성 폐질환을 진단받고 치료 중이었다. 20년 전 폐결핵을 진단받고 약물 치료하여 완치되었으며 췌장염으로 치료를 받은 적은 없었다. 사회력상 흡연력은 30갑년이며 음주력은 30년간 매일 소주 0.5-1병씩 마셨으며 5년 전부터 금주 중이었다. 이학적 소견에서 입원 당시 활력징후는 혈압 150/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.0oC였다. 의식은 명료하였고 만성 병색을 보였으며 결막 빈혈 소견은 없었으며 공막은 정상이었다. 흉부 진찰에서 특이 소견 없었으며, 복부 진찰에서 장음은 정상이었고 압통과 반발통은 없었으며 촉지되는 종괴도 없었다. 검사실 소견에서 백혈구 7,900/mm3, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 143,000/mm3였고, 혈청 생화학 검사에서 AST 16 IU/L, ALT 20 IU/L, alkaline phosphatase 63 U/L, 총 빌리루빈 0.3 mg/dL, 총 단백 6.4 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, 혈중 요소 질소 26.9 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL, 아밀라아제 81 IU/L로 정상이었다. 복부 전산화단층촬영에서 췌장은 다발성 석회화를 동반한 췌장 실질의 위축(atrophy)을 보이는 만성 췌장 염소견이었으며, 췌관은 경도의 불규칙한 확장이 관찰되었다. 4개월 전 CA 19-9 1,000 U/mL으로 상승되어 시행한 복부 전산화단층촬영과 비교할 때 췌장 미부에 석회화를 동반한 격벽을 가지는 낭성종괴의 크기가 4.1 × 2.1 cm에서 5.0 × 3.1 cm로 커졌으며 비장에 새로 낭성병변이 관찰되어 비장 전이를 동반한 점액선암(mucinous adenocarcinoma) 혹은 고형성 가유두상종양(solid pseudopapillary tumor)이 의심되었다. 간의 왼쪽 가쪽 구역에 관찰되는 다중격벽을 갖는 낭종은 이전과 변화가 없었다(Fig. 1C, 1D).
비장 침습이 동반된 악성 가능성에 대한 감별 목적으로 원위부 췌장절제술과 함께 비장절제술을 시행하였다. 수술 중간의 왼쪽 가쪽 구역의 다중격벽을 갖는 낭종은 수술 중 절제 생검를 시행하였으며 양성 낭성병변으로 확인되었다. 수술로 제거된 종괴는 총 8 × 5 × 5 cm으로 그 구성으로 췌장은 최대 1 cm의 다양한 크기의 낭성병변과 부정형의 회백색 고형 종양으로 이루어졌으며 크기는 4 × 4 cm였으며, 비장은 7 × 5 × 2 cm 크기로 피막표면에 국소 출혈이 관찰되었으며 단면은 충혈되어 있었다(Fig. 2). 췌장의 현미경 소견에서 병변은 방성의 낭종으로 이루어진 종괴로 낭종의 내층은 각질화가 없는 단층 편평세포에서 중층 편평세포로 이루어져 있고, 원주 점액 세포는 보이지 않았으며 연관된 림프계 세포(lymphoid)나 비장조직은 없었다(Fig. 3). 췌장 낭종의 벽은 상대적으로 얇은 섬유 조직으로 구성되어 있고 난소 간질에서 보이는 것과 같은 간엽간질은 관찰되지 않았다. 낭종 내의 백색덩이는 점액단백성을 가지는 치밀한 호산성 물질이었다(Fig. 1B). 면역조직화학염색에서 내피는 정상 췌장 조직에서 발견되지 않는 편평/이행 상피의 표지자인 nuclear p63에 양성소견을 보여(Fig. 1D) 췌관의 편평 세포낭종으로 진단하였고 침윤이 의심된 비장 조직에서는 출혈 및 울혈 소견만 관찰되었다.
환자는 수술 시행 후 발열이 있어 2주간 항생제 치료 후 특별한 합병증 없이 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 후 외래 추적관찰 중 수술 16 개월 후 명치부와 좌상복부 통증으로 응급실에 내원하였다. 내원하여 시행한 검사실 소견에서 말초혈액 검사에서 백혈구 17,400/mm3, 혈색소 7.8 g/dL, 혈소판 448,000/mm3이었고, 혈청 생화학 검사에서 AST 42 IU/L, ALT 46 IU/L, 총 빌리루빈 0.2 mg/dL, 총 단백 6.39 g/dL, 알부민 2.54 g/dL, 혈중 요소 질소 54.7 mg/dL, 크레아티닌 2.02 mg/dL, 아밀라아제 1,167 IU/L, 리파아제 334.1 U/L이었고, 혈청 CA 19-9 213 U/mL로 상승되어 있었다. 환자는 복부 전산화 단층촬영을 시행하였고 검사 결과 왼창자굽이, 근위부 공장, 위, 췌장의 미부 부근에 비균질적으로 조영증강되는 고형종괴와 침윤성낭성 종괴가 관찰되었으며 근위부 공장과 대장의 왼창자굽이 부위의 벽이 두꺼워져 있었으며, 왼쪽 횡격막하 공간에 일부 림프절종대가 관찰되어 악성 종양이 의심되었다(Fig. 1E, 1F). 이전에 관찰되던 간의 왼쪽 가쪽 구역의 다중격벽을 갖는 낭종은 변화가 없었다. 환자는 악성 종양이 의심되어 수술적 치료를 권하였으나 환자의 연령과 전신상태 고려하여 환자 및 보호자 모두 적극적인 치료를 거부하여 통증 조절 등 보존적인 치료를 시행하였으며 2개월 후 사망하였다.

고 찰

췌장의 낭종성 질환은 다양한 질환으로 이루어져 있으며 질환별로 다양한 악성도를 보이며 낭성 병변에서 발생한 악성 종양의 경우에는 췌장선암과는 달리 5년 생존율이 50-70%의 높은 생존율을 보이고 있어 임상경과와 치료에 많은 시도와 연구가 진행 중이다[4]. 췌장 낭성 종양의 치료는 논란이 많으나 대부분의 연구에서 원칙적으로 수술절제를 추천하고 있다[2]. 그 이유로는 수술 전 종양의 감별이나 양성, 악성의 감별이 어렵고, 수술 후 사망률이나 합병증이 낮고 수술 절제 후 예후가 좋기 때문이다[2,4].
췌관의 편평 세포낭종은 2007년에 Othman 등[3]이 처음 6예를 모아 형태학적, 면역표현형적 그리고 임상학적으로 다른 특징을 갖는 질환으로 처음 제시되었으며 그 이후 2009년에 Kurahara 등[5]이 1예를 더 보고하였다.
Othman 등[3]의 설명에 의하면 이런 유형의 낭종은 전형적으로 췌관의 단방성의 낭성확장에 의한 것에서 기원하며 낭종의 내층은 이상각질화가 없는 단층 편평상피나 중층편평상피 혹은 이행상피로 이루어져 있다. 이 낭종은 전형적인 선방세포에서 분비된 독특한 호산성의 점액단백성 물질로 이루어진 백색 덩이를 포함하고 있으며 주변의 췌장 조직에서 급성 혹은 만성 염증성 병변의 특징은 관찰되지 않았다. 면역조직화학염색에서 낭종의 상피세포에서 MUC 1과 MUC 6의 염색에 양성소견을 보이며 상피세포의 기저부에서는 정상 췌장 조직에서 발견되지 않는 편평/이행 상피의 표지자인 p63에 양성소견을 보인다. 편평/이행 상피의 표지자인 p63에 양성소견을 보이는 현미경적소견 및 면역조직화학염색 결과는 췌관의 편평상피낭종이고 유췌관(native ducts)의 낭성 확장과 낭종의 상피세포의 편평상피로의 전환에 의한 것을 시사하며 또한 중심선방/사이관계통(system)의 연관성을 나타낸다.
내강 내로의 선방샘의 분비는 선방세포계(acinar system)와의 교통을 확인시켜주고 하류의 국소적 폐쇄를 일으킨다.
췌관의 편평세포낭종과 감별해야 할 질환은 낭종 벽의 세포가 편평상피 세포로 이루어진 림프상피낭종(lymphoepithelial cysts), 췌장내부비장(intrapancreatic accessory spleen)을 동반한 표피양낭종(epidermoid cysts), 유피낭종(dermoid cyst)이 있다[6,7]. 림프상피낭종(lymphoepithelial cysts)은 50대 중반 남자에서 호발하며 췌장 내에 발생하지만 췌장 겉으로 자라나 마치 췌장 외에 있는 것처럼 보일 수 있으며 다방성이 많으나 단방성으로도 나타난다. 낭종 벽의 세포는 편평상피세포로 이루어져 있고 그 아래에 림프조직이 들어와 있다. 따라서 낭종액은 점액이 아닌 케라틴으로 이루어진 물질이고 마치 치즈와 같은 모양을 띠고 있다[1,6]. 췌장내부비장을 동반한 표피양 낭종은 20-30대의 연령에서 관찰된다. 이 낭종은 정상 비장 조직으로 둘러 쌓여 있으며 대개 내층은 비중층 편평세포로 구성되어 있다[5,6]. 유피낭종은 20-30대의 젊은 연령에서 보고되며 췌장의 극히 드문 질환으로 형태학적으로 기형종과 유사하며 전형적으로 피지선 혹은 모낭이 관찰된다. 그러나 일부의 증례에서 표피성분(epidermal elements)이 우세하여 림프표피낭종(lymphoepithelial cyst)과 감별이 힘든 경우도 있다[3,8].
증례가 많지 않아 통계학적인 의미는 부족하지만 국외 보고된 문헌과 본 증례까지 총 8예의 임상적인 소견을 보면 이 병변은 70.5세(50-80세)에서 관찰되고 환자 성별은 남녀비가 5:3으로 남자에서 더 흔하게 발생하며, 증상은 6예는 무증상으로 우연히 발견되었으며 1예는 복통, 1예는 등의 통증으로 발견되었다. 병변의 크기는 0.8 cm의 작은 것부터 9 cm인 경우까지 보고되어 있다. 호발부위는 췌장 두부에서 생긴 경우가 가장 흔하며 단낭성인 경우가 다낭성인 증례보다 흔하게 관찰되며, 석회화나 췌장염이 같이 있었던 증례도 보고되어 있다. 본 증례를 포함하여 8예 중 5예는 수술 전 진단에 대한 정보를 알 수 없었으며 2예는 점액 낭성종양으로, 그리고 본 증례는 점액 낭성종양 혹은 고형성가유두상 종양으로 진단되어 수술적 치료를 계획하였다. Othman 등[3]과 Kurahara 등[5]이 보고한 증례에서 췌관의 편평세포낭종의 영상학적 소견에서 다른 장기로의 전이가 의심되는 증례는 없었으며 재발이나 악성 변화도 관찰되지 않아 이 질환은 양성 질환으로 알려졌다.
그러나 본 증례에서는 기존의 문헌보고와는 달리 수술 전 영상학적 소견에서 낭성 종괴의 크기가 증가하고 다른 장기로의 침습이 의심되었고 수술 전 추적한 CA19-9이 종괴의 크기 증가와 함께 지속적으로 상승되었다. 또한 수술 16개월 후 내원하여 시행한 영상학적 검사에서 주변 장기로 조영증강되는 고형 종괴 및 침윤성 낭성 종괴를 보이는 등의 악성 행태를 보여 악성 종양이 강력히 의심 되었으나 추가적인 조직을 얻지 못하여 조직학적인 진단은 불가능하였다.
저자들은 일반적으로 양성질환으로 알려진 췌관의 편평세포낭종에서, 조직학적 진단이 없어 췌장암을 확진할 수 없고 췌관의 편평세포낭종에서 발생한 것인지 수술 당시 발견되지 못한 췌장선암이 진행되어 나타난 것인지 명확히 밝힐 수는 없지만 수술 전 후 영상학적 소견에서 악성 행태를 보이고 보존적 치료에 결국 환자가 사망하게 되어 악성 종양 발생이 의심되는 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Notes

The author has no conflicts to disclose.

REFERENCES

1. Kim YT. Overview of cystic lesion of the pancreas. Korean J Med 2010;78: 273-278.

2. Bang SJ, Kim MH. Pancreatic cystic lesion-Surgery or follow-up evaluation. Korean J Med 2010;78: 295-300.

3. Othman M, Basturk O, Groisman G, Krasinskas A, Adsay NV. Squamoid cyst of pancreatic ducts: A distinct type of cystic lesion in the pancreas. Am J Surg Pathol 2007;31: 291-297.
crossref pmid
4. Kim DC, Kim HT, Joo YW, et al. Pancreatic Carcinosarcoma Presenting as Pancreatic Cystic Neoplasm. Korean J Med 2011;80: S131-S136.

5. Kurahara H, Shinchi H, Mataki Y, Maeda S, Takao S. A case of squamoid cyst of pancreatic ducts. Pancreas 2009;38: 349-351.
crossref pmid
6. Volkan Adsay N. Cystic lesions of the pancreas. Mod Pathol 2007;20 Suppl 1: S71-93.
crossref
7. Adsay NV. Cystic neoplasia of the pancreas: pathology and biology. J Gastrointest Surg 2008;12: 401-404.
crossref pmid
8. Basturk O, Coban I, Adsay NV. Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications. Arch Pathol Lab Med 2009;133: 423-438.
crossref pmid

Fig. 1.
(A, B) Contrast enhanced CT scan. Atrophic change of pancreas with multiple calcifications is noted in the pancreas (arrow) and the small cystic lesion in the tail portion of pancreas is measured 4.1 × 2.1 cm and has several calcifications (arrowhead). (C, D) A year later, further enlarged septated cystic lobulging mass is measured 5.0 × 3.1 cm in the tail portion of pancreas with a few small nodular lesions around this lesion (arrowhead) and newly seen cystic lesion of spleen (arrow). (E, F) 16 months after surgery, infiltrative cystic and heterogeneousely solid masses are noted adjacent to the tail portion of pancreas, splenic flexure of colon, proximal jejunum, and stomach. The wall thickening of splenic flexure of colon and proximal jejunum is also seen with a few lymphadenopathys in left subphrenic space.
kpba-19-2-84f1.tif
Fig. 2.
The cut surface of the pancreas show a multilocular cystic lesion with thin septa had several elastic hard white lumps within the lumina (arrow). The outer surface of spleen was focally covered with a blood clot and the cut surface was congested (arrowhead).
kpba-19-2-84f2.tif
Fig. 3.
(A) Microscopic findings. The cyst wall is lined with nonkeratinized squamous epithelium (Hematoxylin-eosin stain, ×40). (B) There are mucoproteinaceous dense eosinophilic materials in the cyst lumina (Hematoxylin-eosin stain, ×200). (C) Squamoid cyst of pancreatic duct lined with stratified squamous without keratinization(Hematoxylin-eosinstain, ×400). (D) Immunohistochemicalfindings. Basally and parabasally located cells of the squamoid cyst of pancreatic ducts showdiffuse-strong nuclear expression of p63, confirming their squamous/transitional nature, but the surface cells are negative for p63.
kpba-19-2-84f3.tif
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