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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 20(2):2015 > Article
자궁경부 편평세포암의 십이지장 전이 1예

초록

소장의 종양은 매우 드물게 발생하며 그중 선암의 빈도가 가장 많고, 그 외에 악성흑색종, 유암종, 림프종, 육종 등이 주로 확인되었다. 원발부위가 자궁경부인 소장의 편평세포암 전이는 소장종양 중에서도 매우 드물며 자궁경부암의 소장 단독전이는 현재까지 한국에서 1예가 보고되었다. 본 저자들은 매우 드문 증례인 자궁경부암의 십이지장 전이와 이에 대한 고찰을 보고하는 바이다.

Abstract

We report a case of duodenal metastasis from squamous cell carcinoma of the cervix confirmed by histopathological diagnosis. A 48-year-old woman was diagnosed with uterine cervix cancer stage IVB and underwent chemotherapy. During follow-up after chemotherapy, a mass suspicious of malignancy was found at the 3rd portion of the duodenum on the magnetic resonance imaging of the abdomen. Esophagogastroduodenoscopy with biopsy was done for an ulcerofungating mass at the 3rd portion of the duodenum. Squamous cell carcinoma was confirmed on the biopsy which was same as the histopathological diagnosis confirmed by cervix biopsy and right supraclavicular lymph node biopsy resulting from metastasis of cervix. Since 1981, only ten cases of small bowel metastasis from squamous cell carcinoma of cervix have been reported. It is exceedingly rare to find metastasis to the duodenum from uterine cervix cancer.

서 론

소장의 악성종양은 매우 드물다. 소장의 악성종양은 위장관에서 발생하는 악성종양의 약 2.4%에 해당하며[1], 이는 소장의 점막이 위장관의 약 90%를 차지하는 것을 고려하면 매우 낮은 비율이다[2]. 소장의 악성종양은 원발성보다 전이성 병변이 더 흔하며 위장관 외부에서 소장으로 전이된 종양 중에서 악성흑색종이 가장 흔하다[3]. 자궁경부의 편평세포암은 부인과 종양 중 두 번째로 많은 종양이며, 대부분의 환자들은 원격 전이보다는 주변장기로의 국소 침윤으로 사망한다[4]. 자궁경부암의 십이지장 전이는 매우 드물며 한국에서는 2011년도에 Lee 등[5]이 자궁경부암의 십이지장 바터팽대부 주위로의 전이를 기술한 1예만이 보고되었다. 저자는 조직학적으로 진단된 자궁경부암의 십이지장 전이 증례를 보고하고자 하는 바이다.

증 례

48세 여자 환자가 복부 전산화단층촬영에서 발견된 십이지장 종괴에 대한 검사를 위하여 내원하였다. 내원 1년 전, 환자는 복통을 주소로 외부병원을 방문하여 복부 전산화단층촬영를 시행하였고, 자궁경부암이 의심되는 소견이 발견되었다. 당시 자궁경부 조직검사에서 중등도 분화의 편평세포암이 확인되었고(Fig. 1A), 우측 쇄골상부 림프절 조직검사에서도 중등도 분화의 편평세포암이 확인되어 자궁경부암 병기 ⅣB로 진단되었으며(Fig. 1B), 진단 당시 위내시경은 시행하지 않았다. 이후 환자는 6개월 동안 항암치료(paclitaxel 210 mg, carboplatin 520 mg #1-8)를 시행하였다. 항암치료 시행 후 치료 평가를 위해 시행한 흉부 전산화단층촬영, 골반 자기공명영상에서 암은 보이지 않았고, 항암치료를 중단하고 추적관찰하였다. 항암치료 중단 5개월 뒤 복통으로 시행한 복부 자기공명영상에서 십이지장 제3부에 6×4 cm 크기의 종괴가 발견되었으며 일부 췌장실질로 침윤하는 소견이 확인되었다(Fig. 2A, 2B). 이전에 치료받았던 자궁경부에 암의 재발소견은 보이지 않았고, 흉부 전산화단층촬영에서 우측 쇄골상부 림프절 종양의 재발소견은 보이지 않았으며 십이지장 이외에는 종양으로 의심되는 소견은 보이지 않았다. 원발성 십이지장 종양 혹은 자궁경부암의 전이 가능성 있어 이에 대한 조직검사를 위해 내원하였다.
본원에서 위내시경을 시행하였으며 십이지장 제3부에 악성이 의심되는 궤양을 동반한 돌출형 종괴가 발견되어(Fig. 2C) 조직검사를 시행하였다. 조직검사에서 중등도 분화의 편평세포암이 확인되었고(Fig. 1C), 이는 1년 전 외부 병원에서 시행한 자궁경부 조직검사, 우측 쇄골상부 조직검사에서 확인된 결과와 같은 소견으로 자궁경부암의 전이로 인한 것으로 판명되었다. 십이지장 이외의 부위에 재발 소견이 없어 수술적 치료에 대해서 고려하였으나, 암의 일부가 췌장실질로 침윤하는 소견을 보여 수술적 절제의 범위가 크고 환자 본인이 수술에 대해 부정적으로 본원 산부인과에서 2차 항암치료(cisplatin, topotecan)를 시행받고 퇴원하였다.

고 찰

소장의 악성종양은 전세계적으로 발생률이 인구 10만명 당 1명 이하로 매우 드물다[6]. 소장의 악성종양은 미국에서 발생하는 전체 악성종양 중 0.4%, 악성종양으로 인한 사망의 약 0.2%를 차지하며[6] 위장관에서 발생하는 악성종양의 약 2.4%에 해당한다[1].
소장은 전체 위장관 길이의 75%, 표면적의 90%를 차지하나 종양의 발생이 드문 것은 다음과 같은 기전으로 추정할 수 있다[4]. 첫째, 대장은 고체 형태의 변이 지나가지만 소장은 액화되어 점막에 자극이 적은 유미즙이 지나가는 통로이며 대장보다 이동이 빨라 소장점막이 잠재적인 발암물질에 노출되는 기간이 적다. 둘째, 소장에는 점막과 점막하층에 다량의 림프구가 있어 점막을 보호해주는 기능을 한다. 셋째, 소장은 대장보다 장내 상재균이 매우 적어 세균으로부터 발생하는 발암성 화학물질에 노출될 확률이 적다. 그리고 소장 내 알칼리성 환경은 발암성 nitrosamine의 생성을 억제한다. 넷째, 소장점막세포는 매 16분마다 약 1 g의 소장점막이 재생할 정도로 세포재생주기가 빨라 종양의 성장을 저해한다[4].
소장의 악성종양은 원발성보다 전이성이 더 흔하다[3]. 소장의 전이성 종양 중에서는 악성흑색종이 가장 흔하며, 그 다음으로는 폐암, 비뇨생식계암, 유방암, 카포시육종, 대장암, 신장암 순서로 그 빈도가 높다[3,4]. 면역억제 환자에서는 카포시육종이 가장 흔한 소장의 전이성 종양이다[8].
자궁경부암은 부인과 종양 중 두번째로 많은 종양으로 80-85%는 편평세포암이며 15-20%는 선암이다[4]. 자궁경부암은 대부분 정형화되고 예측 가능한 경로로 전이가 이루어진다. 자궁경부암의 전이 경로를 살펴보면 질, 복막, 방광, 요관, 직장, 자궁주변부 조직 등으로의 직접적이고 연속적인 전파가 가장 흔하며 원격전이가 있는 경우에는 간, 폐, 골수로의 전이가 흔하다[9]. 위장관계로의 전이는 자궁경부암 환자의 약 8%에서 확인되며 자궁경부에서 인접한 직장, 구불결장으로의 직접적인 전파가 가장 흔하다[7]. 자궁경부암의 소장전이는 드물게 나타나며 그 중 복수를 동반한 복강내 다발성 전이의 일부로 나타나는 경우가 대부분이며 소장 단독으로만 침범한 경우는 매우 드물다[4,10]. 자궁경부암의 소장으로의 전이 경로는 복막으로의 파종을 통한 전이, 혈액을 통한 전이, 인접한 구조물을 통한 직접 전파, 그리고 임파선 전이가 가능하다[7,10]. 본 증례는 복막으로의 전이가 없고 십이지장 주변부로의 직접적인 전파를 일으킬 병변이 없어 임파선 혹은 혈액 전이의 가능성이 가장 높을 것으로 추정된다.
1931년 이전의 부검결과에 따르면 자궁경부암의 소장 전이는 약 1.5%로 보고되었고[7], Buchsbaum 등[11]에 따르면 자궁경부암 치료 전 단계에서 소장전이가 약 5.3% 발견되었다는 보고가 있다. 그러나 본 증례처럼 소장의 단독전이 여부에 대한 분류는 없어 복막이나 인접한 장기, 구조물을 통한 전파의 증례가 포함된 결과로 추정된다. Kanthan 등[4]은 자궁 경부암의 십이지장 전이에 대한 증례와 함께 1981년부터 2011년까지 자궁경부암의 소장 전이에 대한 증례를 모아 발표하였다. 문헌으로 보고된 것은 총 8개의 증례이며 한국에서는 2011년 Lee 등[5]이 기술한 단 한 개의 증례만이 보고되었다. 이제까지 보고된 자궁경부암의 소장 전이는 편평세포암이였지만, 2013년 Sugimoto 등[12]은 자궁경부 선암의 소장전 이에 대한 첫 증례를 발표하였다. 2015년 Qiu 등[13]은 자궁경 부암의 소장 전이로 인한 급성복통에 대한 증례를 발표하였다. 자궁경부암의 소장전이에 가장 흔하게 나타나는 증상은 소장폐색이고, 소장 천공이나 출혈도 흔하지 않지만 나타날 수 있으며[10], 본 증례처럼 폐색이나 출혈 없이 복통만 나타날 수도 있다[13]. 자궁경부암 환자에서 복통, 오심, 구토, 혈변, 토혈 등의 증상이 나타날 경우, 드물지만 소장 전이가 상기 증상을 유발할 수 있어 이에 대한 원인 감별을 위해 복부 전산 화단층촬영 혹은 내시경을 시행해야 한다. 또한, 본 증례처럼 자궁경부암의 원발 부위 치료가 완료되어 자궁경부에는 재발이 없는 상태에서 소장의 단독전이가 나타날 수 있다는 것에 임상적 의의를 두고, 원발성 종양이 잘 발생하지 않는 소장의 종괴에 대하여 조직검사를 통한 원인 감별이 중요하겠다. 자궁경부암의 십이지장 전이는 매우 드문 증례로 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Notes

Conflict of Interest
The author has no conflicts to disclose.

REFERENCES

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Fig. 1.
Invasive squamous cell carcinoma, moderately differentiated was confirmed from uterine cervix biopsy performed at the hospital where the patient was initially diagnosed of cancer (A). Numerous lymphovascular involvement of squamous cell carcinoma in a adipose tissue was confirmed from supraclavicular lymph node biopsy performed at the hospital where the patient was initially diagnosed of cancer (B). Squamous cell carcinoma, moderately differentiated was confirmed from the 3rd portion of the duodenum biopsy performed at our hospital, confirming the relapse of cancer (C).
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Fig. 2.
A 6×4 cm sized ill-defined heterogenous enhancing mass was found at the 3rd portion of the duodenum. This mass formed an ulcer at the duodenal lumen with partial invasion into the pancreatic parenchyma (white arrow) (A) (B). On esophagogastroduodenoscopy, an ulcerofungating mass with friability, exudates in surface, nodular mucosal change was found at the 3rd portion of duodenum and a biopsy was done (C)
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