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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 20(3):2015 > Article
담낭에 단독으로 재발한 광범위큰 B세포 림프종 1예

초록

광범위큰 B세포 림프종은 비호지킨림프종의 대표적인 아형으로 공격적 림프종이며 원발성으로 담낭에 발생한 림프종은 일부 증례를 통한 보고가 있지만, 담낭에 단독 재발한 광범위큰 B세포 림프종은 국내에서 보고된 바가 없다. 본 증례는 상복부의 통증과 황달의 임상증상 및 복부컴퓨터단층촬영 그리고 양전자 방출 단층촬영에서 만성 담낭염과 담낭암으로 추정하여 수술 후 조직검사를 통해 재발한 광범위큰 B세포 림프종으로 진단할 수 있었다. 저자들은 과거 회장에 발생한 광범위큰 B세포 림프종으로 치료를 시행하여 완전완화가 유도된 이후 다른 장기 혹은 림프절 전이 없이 단독으로 담낭에 재발한 광범위큰 B세포 림프종 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Secondary involvement of the gallbladder by systemic lymphoma is exceedingly rare and relapsed diffuse large B cell lymphoma of the gallbladder has not been reported. A 78-year-old man was admitted to the hospital due to epigastric pain and jaundice. His past medical history was remarkable for diagnosis with diffuse large B-cell lymphoma of the ileum 5 years ago. He underwent right hemicolectomy and three cycles of adjuvant chemotherapy and had complete remission. Abdominal computed tomography showed choledocholithiasis and focal thickening at fundus of the gallbladder. The patient underwent open cholecystectomy. Pathologic examination revealed diffuse large B-cell lymphoma. We report a case of solitary, relapsed diffuse large Bcell lymphoma of the gallbladder with literature review.

서 론

광범위큰 B세포 림프종은 비호지킨림프종의 25%를 차지 하는 공격적 림프종으로 진단 당시 림프절 외 침범이 빈번하 며 모든 장기를 다 침범할 수 있지만 주로 소화기계 및 골수를 침범한다[1].
림프종 환자에서 원발성으로 담낭을 침범한 경우는 전 세계적으로 드물게 보고되고 있지만 광범위큰 B세포 림프종으로 항암 치료를 시행한 다음 완전완화가 된 후 다른 림프절이나 장기전이 없이 단독으로 담낭에 재발한 예는 보고된 바가 없다. 저자들은 5년 전에 회장의 광범위큰 B세포 림프종으로 치료 후 완전완화가 유도된 이후 다른 장기 혹은 림프절 전이 없이 단독으로 담낭에 재발한 광범위큰 B세포 림프종 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증 례

78세 남자가 1주일 전부터 상복부의 불편감과 황달로 병원을 방문하였다. 환자는 5년 전 복통으로 내원하여 시행한 복부 컴퓨터단층촬영에서 회장의 종괴가 발견되어 다른 병원에서 오른쪽 결장반절제술을 진행하였으며 조직검사에서 광범위큰 B세포 림프종을 진단받았다. Lugano classification 병기는 Involvement of a single lymph node region or of a single extranodal organ or site (IE)로 3회에 걸쳐 rituximab, cyclophosphamide, adriamycin, vinctristine, prednisone (R-CHOP) 항암화학요법을 받은 후 자의로 항암화학요법을 중단하였다. 이때 시행한 반응평가에서 완전완화가 확인되었고 이후 5년 동안 시행한 추적 관찰에서 재발은 없었다. 본원을 방문하기 1개월 전 양전자방출단층촬영 추적검사를 다른 병원에서 시행한 결과 만성담낭염 의심 소견으로 담낭절제술을 권고 받았으나 별다른 증상이 없어 관찰 중이었다. 7년 전에 관상동맥우회로조성술을 받았고 당뇨로 경구혈당강하제 복용 중에 있었다.
활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 체온 36.8°C, 호흡 18회/분, 맥박 76회/분이었고 공막에 황달이 보였으며 상복부의 압통을 호소하였고 간, 비장 종대는 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 6,000/mm3 (호중구 71.3%, 림프구 18.1%), 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 267,000/mm3, 일반 화학검사에서 총단백 7.4 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, 아스파테이트아미노전달효소 78 IU/L, 알라닌아미노전달효소 94 IU/L, 알칼리인산분해효소 1,159 IU/L, 총 빌리루빈 21.0 mg/dL, 직접 빌리루빈 13.6 mg/dL, 젖산탈수소화효소 175 IU/L, 혈중요소질소 15 mg/dL, 혈청크레아티닌 0.6 mg/dL, 프로트롬빈시간 12.4초(international normalized ration; INR 0.93), C-반응단백질 2.60 mg/dL였고 면역혈청검사에서 hepatitis B (HB)sAg 음성, HBsAb 양성, carcinoembryonic antigen (CEA) 3.4 ng/mL (정상범위 0-5 ng/mL), carbohydrate antigen (CA) 19-9>12,000.00 IU/mL (정상범위 0-37 IU/mL)였다. 복부 컴퓨터단층촬영(Fig. 1A)과 자기공명췌담관조영술(Fig. 1B)에서 원위 총담관에 7 mm의 결석이 있었고 담낭벽 저부(fundus)에 불규칙적인 비후와 조영증강이 있으며, 복부 내 수술 부위의 비후 및 주변 림프절 비대 소견은 없었다. 원위 총담관 결석을 치료하기 위해 내시경역행담췌관촬영술을 시행하였으나 원위 총담관의 심한 협착으로 내시경으로 담관결석을 제거하기 어렵고 수술적인 치료가 필요할 것으로 생각되어 내시경유두부괄약근절개술 및 담관스텐트삽입술만 시행하였다. 내시경역행담췌관촬영술을 시행한 이후 환자의 증상 및 검사실 소견은 호전되었다. 그러나 악성 림프종 추적검사를 위해 시행한 양전자방출단층촬영(Fig. 2)에서 담낭의 표준섭취계수(standardized uptake value)가 6.9로 상승하여 담낭암의 가능성이 높다고 판단하여 진단 및 치료 목적의 개복 담낭절제술을 시행하였다. 절제된 담낭조직은 3 cm×2.5 cm×0.5 cm의 크기이며 점막 안쪽으로 괴사를 동반한 2.5 cm×2.5 cm 크기의 결절이 있었다. 현미경 검사에서 결체조직을 침범한 림프종이 관찰 되었고 장막이나 혈관 침범, 임파선 침범은 없었으며, 면역조직화학염색에서 cluster of differentiation(CD) 20과 multiple myeoloma (MUM) 1, CD30 양성 보여 역형성 변이형(anaplastic variant)을 동반한 재발성 광범위큰 B세포 림프종으로 진단하였다(Fig. 3). 그 이후 환자는 고령과 전신 쇠약, 당뇨를 이유로 항암화학요법을 거부하여 경과 관찰 중이다.

고 찰

담낭에서 발생한 암은 98%가 선암종이며 0.1-0.2%에서 악성 림프종을 보고하고 있는데[2,3] 대부분 원발성 담낭암이다. 전이성 담낭암은 극히 드물어 일부 증례보고를 통해 보고되고 있으며 주로 흑색종이나 신장세포암종에서 전이된 것이다[4,5]. Mani 등[6]은 후향적 문헌 조사를 통해 원발성으로 담낭을 침범하는 비호지킨림프종 14예를 정리 보고하였는데, 중간연령은 57세이고 이 중 12예에서 담낭염과 담석증이나 황달을 동반하였다. 가장 흔한 타입은 광범위큰 B세포 림프종으로 14예 중 3예(21.5%)이고 이 중 2예에서 담석을 동반하였다. 광범위큰 B세포 림프종은 빠르게 성장하는 공격적 림프종으로 비호지킨림프종의 아형이며 림프절 외 부위를 잘 침범하는데 위장관 침범이 대부분을 차지하고 있고 우리나라에서는 위장관의 침범이 약 20% 정도인 것으로 알려져 있다[7]. 비호지킨림프종의 위장관 침범은 위 68-75%, 소장 9%, 회장맹장 7%, 직장 2%로 보고하고 있으며 담낭을 침범하는 예는 극히 드물다[8]. 담낭에 재발한 림프종은 고환과 담낭에 광범위큰 B세포 림프종을 진단받아 항암화학요법으로 완치한 후 담낭에 재발한 경우가 해외에서 한 증례 보고되고 있지만 회장의 광범위큰 B세포 림프종을 진단받고 항암화학요법으로 완전완화 후에 담낭에 재발한 예는 아직까지 보고된 바 없다[9].
담낭림프종의 임상증상은 비특이적이고 담낭염이나 담관담석으로 생각되어 복부초음파, 복부 컴퓨터단층촬영을 시행한다. 담낭림프종의 영상소견은 확립된 것이 없지만 Ono 등[10]은 컴퓨터단층촬영에서 담낭벽의 불규칙적인 비후와 조영증강은 고등급림프종을, 균일한 담낭의 점막하 비후 소견은 저등급림프종을 시사하는 소견으로 보고하였다. Gardini 등[11]은 고등급림프종은 고형이나 폴립모양종궤를 형성하고 저등급림프종은 담낭벽의 경도의 비후를 보인다고 하였다. 그러나 영상 진단만으로 담낭림프종을 진단하기는 어렵고 담낭염으로 오인하여 대부분 수술 후 병리소견에 의해 진단된다.
담낭림프종의 발병기전은 불분명하지만 Huang 등[12]은 담낭 비호지킨림프종의 42%에서 담석이 발견되어 담낭 비호지킨림프종과 담석의 강한 연관성이 있다고 보고하였으며 Mani 등[6]은 원발성으로 담낭을 침범한 림프종의 14예 중 12예에서 담낭염과 황달을 동반하고 있어 담낭염과 황달과의 연관성을 보고하였다. 또한 정상 담낭세포에는 존재하지 않는 림프조직과 림프소포가 만성 염증이 있는 담낭에 존재하는 것으로 염증이 림프구를 담낭 점막표면으로 이동하게 하여 이차적으로 림프소포를 형성하는 것을 알 수 있고 이것을 통해 쓸개의 만성 염증과 담낭림프종이 연관성이 있음을 보고 하였다[13]. 본 증례에서도 담관 담석에 의한 폐쇄황달과 만성 담낭염을 동반하였으며 영상검사에서 담낭벽의 불규칙적인 조영증강과 비후가 확인되었다.
재발한 광범위큰 B세포 림프종의 치료는 전신항암화학요법과 항암화학요법에 반응이 있는 60세 이하 환자에서는 조혈모세포이식이다. 구제항암화학요법에는 ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE), dexamethasone, high dose cystarabine, cisplatin (ESHAP), etoposide, methylprednisolone, cystarabine, cisplatin (DHAP) 등이 선호되지만 표준 치료는 없어 임상 경험과 약물의 부작용을 고려하여 치료 방법을 선택할 필요가 있다[14]. 그러나 구제항암화학요법에 rituximab을 추가하는 것이 반응률이 높은 것으로 보고되고 있으므로 재발성 비호지킨림프종 치료에도 표적치료제의 사용을 고려해야 할 것이다[15].
본 증례는 5년 전 회장의 광범위큰 B세포 림프종을 진단받고 완전완화를 유지하던 중 담낭의 림프종이 재발한 경우이다. 담낭에 단독 재발한 광범위큰 B세포 림프종의 국내 보고는 아직까지 없으며, 임상증상이나 영상검사만으로 담낭염이나 담낭암 및 담낭의 악성 림프종은 감별이 어렵기 때문에 담낭의 악성 림프종의 진단과 치료에 특별한 주의가 필요하다.

Notes

Conflict of Interest
The author has no conflict to disclose.

REFERENCES

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Fig. 1.
(A) Abdominal computed tomography shows irregular wall thickening at fundus of the gallbladder. (B) T1-weighted magnetic resonance imaging scan shows contrast enhancement in gallbladder fundus.
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Fig. 2.
F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography showed focal hypermetabolic lesion in the fundus of the gallbladder (standardized uptake value=6.9).
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Fig. 3.
Patholgic findings of the resected gallbladder. (A) Large pleomorphic neoplastic lymphoid cells are seen (H&E, ×200). The tumor cells stained strongly for (B) CD20 (×200), (C) MUM1 (×200) (D) CD30 (×200).
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