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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 20(4):2015 > Article
경피적 접근이 어려워 초음파내시경 유도 하 배액술로 치료한 췌십이지장 절제술 후 발생한 복강 소낭 내 체액 저류 1예

초록

수술 후 체액 저류는 췌십이지장절제술 후 발생할 수 있는 중요한 합병증 중 하나로 이로 인해 사망률과 재원 기간이 증가할 수도 있다. 초음파내시경 유도 하 배액은 췌장가성낭종의 치료 방법 중 하나이며 최근에는 수술 후 발생한 체액 저류 치료에 있어서도 성공적인 사례들이 보고되고 있다. 60세 여성이 한 달 동안 4 kg의 체중감소와 5일 전부터 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 복부 전산화단층촬영 및 내시경 역행성 담췌관 조영술을 이용한 조직검사를 통하여 총담관암이 진단되어 췌십이지장절제술을 시행하였고 수술 2주째 발열, 복통, 백혈구 증가의 임상증상을 보였다. 진단을 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 소낭의 위오목에 체액저류가 증가하여 내시경적 배액술을 시행하였고 이후 합병증 없이 증상이 호전되었다. 국내에서는 아직 췌십이지장절제술 후 발생한 체액 저류를 내시경적 배액으로 치료한 증례가 보고된 바 없기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

Abstract

Postoperative fluid collection is a major complication after pancreaticoduodenectomy and can lead to increased mortality and hospital length of stay. External drainage has widely been used for postoperative fluid collections. Recently, EUS-guided drainage has also been used successfully in treating postoperative fluid collections. A 60-year-old woman was admitted due to weight loss and jaundice. She underwent pancreaticoduodenectomy for cholangiocarcinoma of the common bile duct. After 2 weeks, she had fever with abdominal pain and leukocytosis. CT showed a increased fluid collection in superior recess of lesser sac and EUS-guided drainage was performed. The symptoms resolved without any complication after drainage. This is the first case report of EUS-guided drainage for lesser sac in Korea.

서 론

췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy)은 주로 췌두부암, 담관암 및 팽대부주위암 환자에서 근치적 목적으로 시행하는 수술이며 때로는 만성 췌장염이나 췌-십이지장 외상에서 시행하기도 한다. 수술 후 체액 저류(postoperative fluid collection)는 췌십이지장절제술 후 발생할 수 있는 중요한 합병증 중 하나로 이로 인해 사망률과 재원 기간이 증가할 수도 있다[1]. 그동안 수술 후 증상을 유발하는 복강 내 체액 저류 환자에서 배액이 필요한 경우 경피적 배액관(percutaneous catheter drainage) 삽입을 주로 시행해왔다. 초음파내시경(endoscopic ultrasound) 유도 하 배액은 췌장 가성낭종의 치료방법으로서 최근에는 수술 후 발생한 체액 저류 치료에 있어서도 성공적인 사례들이 보고되고 있다[2]. 그러나 내시경적 치료의 대상이 되는 환자가 드물어 현재까지 보고된 수는 매우 적은 편이며 국내에서는 아직까지 췌십이지장절제술 후 발생한 소낭(lesser sac) 내 체액 저류에 대해 내시경적 배액으로 치료한 증례가 보고되지 않았다. 최근 저자들은 췌십이지장절제술 후 소낭의 체액저류가 발생한 환자에서 초음파내시경 유도 하 배액을 시행하여 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

60세 여성이 한 달 동안 4 kg의 체중감소와 1주일 전부터 발견한 황달을 주소로 내원하였다. 약물복용력 및 특별한 기저질환은 없었다. 내원 시 활력 징후는 혈압 130/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.7°C로 정상이었다. 신체 검진에서는 공막 황달이 관찰되었으며 복부 진찰 시 압통 및 반발 압통은 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 4,300/mm3, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 223,000/mm3였고, 혈청 생화학검사에서 아스파테이트 아미노전달효소 318 IU/L, 알라닌 아미노전달효소 353 IU/L, 알칼리 인산가수분해효소 2,850 IU/L, 감마 글루탄산탈수효소 558 IU/L, 총 빌리루빈 14.09 mg/dL, 직접 빌리루빈 9.9 mg/dL, 총 단백 7.0 g/dL, 알부민 4.2 g/dL였으며 젖산탈수소효소는 706 IU/L였다. 혈중 아밀라아제와 리파제는 각각 110/29 U/L로 정상이었으며 종양 표지자 검사에서 CA19-9은 34.66 U/mL (정상치: 0-37.0 U/mL)로 증가되어 있었다. 흉부 X선 검사에서 특이소견은 없었고 복부 전산화단층촬영에서 총간관에서 췌장 내 총담관까지 약 4.0 cm 길이의 담관 벽의 비후가 관찰되었으며 이 병변은 담관내강을 협착시키고 있으며 근위부 간내 담관이 확장되어 있었다(Fig. 1).
입원 3일째 내시경 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 통해 총담관의 협착 부위에서 생검을 시행하였다. 병리검사 결과 선암(adenocarcinoma)이 관찰되어 담관암을 진단하였고 전신 양전자방출 단층촬영검사(positron emission tomography-computed tomography)에서 간십이지장 인대 주위의 임파선이 커진 것을 제외하고 다른 전이 소견은 보이지 않아 췌십이지장절제술(pancreaticoduodenectomy)을 시행하였다. 수술 후 최종 병리 소견은 총담관의 2.8×1.2 cm 크기의 중등도 분화(moderately differentiated) 선암이었다. 총담관벽을 넘어서 췌장으로의 침윤이 관찰되었으나 절제면(resection margin)은 깨끗하였고 19개의 임파선에 종양침범은 없었다.
수술 1주 후 추적관찰을 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서는 소낭(lesser sac)에 소량의 액체가 저류된 것 외에는 특이소견을 보이지 않았다. JP drain (Jackson-Pratt drain)은 수술 후 10일째에 제거하였다. 수술 후 2주째, 환자 복통을 호소하며 체온 38.6°C까지 상승하여 시행한 혈액검사에서 백혈구 14,300/mm3, C-반응 단백 34.86 mg/dL로 상승되어 있었고 복부 전산화단층촬영 결과 일주일 전에 비해 소낭의 위오목(superior recess of lesser sac)에 체액 저류가 증가하면서 인접한 간문맥을 압박하여 문맥의 내강이 좁아져 있었다(Fig. 2).
경피적 접근이 어려운 상태로 소낭 저류액의 배액을 위해 초음파내시경을 이용한 경벽배액술(EUS-guided transmural drainage)을 우선적으로 시도하였다. 선상 초음파내시경(linear echoendoscope)을 위식도 접합부에 위치시킨 후 간과 위 사이에 위치한 저류액을 묘출하였고 19-gauge 주사침(Echo-tip 19-A, Cook Medical)을 이용하여 위벽을 통해 천자하였다. 장액(serous fluid)을 20 mL가량 흡인한 후 0.035 inch의 유도철사(guide wire)를 삽입하고 5F, 7F, 8.5F 각각 단계별로 확장시킨 후 7F, 5 cm double pigtail stent를 삽입하였다(Fig. 3). 스텐트 삽입 후 이물 제거 겸자(rat-tooth forceps, MTW)를 이용하여 위치 조정하였고 이후 장액이 배액 되는 것을 확인 후 시술을 종료하였다.
시술 후 합병증은 없었으며 배액되면서 발열 및 복통은 점차 호전되었다. 체액의 아밀라아제는 48 U/L였고 배양검사에서 자라는 균은 없었다. 시술 11일 후에 추적관찰을 위해 복부 전산화단층촬영을 시행하였으며 복강 내 저류액은 거의 사라졌고 이전 복부 전산화단층촬영에서 저류액에 의해 눌려 좁아져 있던 간문맥도 원상태로 회복되어 있는 것을 확인하였다(Fig. 4). 시술 6주 경과 후 스텐트 제거하였으며 이후 체액 저류 소견이 관찰되지 않았고 보조화학요법 중 복막전이의 양상으로 재발하여 항암화학요법 치료를 하였으며 1년 6개월이 지난 현재 보존적 치료 중이다.

고 찰

췌장 수술 후 복강 내 체액저류의 배액을 위해 고식적 방법으로 최근까지 경피적 배액술을 시행하였으나 위치에 따라 통증이 수반되거나 배액 기간이 길어지기도 하고 접근이 힘든 위치에 저류된 경우 배액을 하지 못하는 경우도 있었다[3,4]. 또한 외부배액(external drainage)의 경우 삶의 질을 감소시키며 국소 감염 및 배액관과 관련된 피부루(cutaneous fistula), 체액과 전해질의 불균형을 유발할 수도 있다[5]. 초음파내시경을 이용한 배액술은 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)의 치료로서 현재 시행되고 있으며 경피적 접근이 어려운 경우에 시도해볼 수 있다는 장점이 있다.
Ulla-Rocha 등[6]은 복부암(abdominal cancer) 수술 후 발생한 복강과 골반 내 체액저류 된 환자 6명에서 초음파내시경 유도 하 내부배액(internal drainage)을 시행하였고 모든 시술은 선형 초음파내시경과 8 Fr 스텐트 카테터를 이용하였다. 6명 모두 CT 유도 하 접근이 어려운 환자들로서 위 주변 또는 직장 주변으로 체액저류가 발생한 경우였다. 시술과 관련된 합병증은 없었으며 추가적인 시술 없이 초음파내시경을 이용한 시술로 완전히 배액되었다. Ondera 등[7]의 연구에서는 췌장절제술 이후 췌관의 협착으로 인해 유발된 췌루와 췌액저류가 발생한 환자에서 초음파내시경을 이용한 내시경적 배액술(6명)과 경피적 배액술(18명)을 시행하였을 때 모두 100%의 기술적 성공률을 보였으며 췌장액 누출이 치료되기까지의 기간이 내시경적 배액술에서 통계학적으로 유의하게 더 짧았다(5.8일 vs. 30.4일, p=0.001). Varadarajulu 등[8]도 원위부 췌장절제술 후 발생한 췌액저류 환자 20명에서 초음파내시경을 이용한 내시경적 배액술을 시행하였을 때 시술과 연관된 합병증 없이 임상적, 기술적 성공률 모두 100%의 결과를 보였고 Gupta 등[9]은 여러 종류의 복부 수술을 받은 43명을 대상으로 초음파내시경 유도 하 배액술을 시행하였을 때 100%의 기술적 성공률과 79%의 임상적 성공률을 보고하였으나 국내보고는 아직까지 없었다.
수술 후 발생한 체액 저류의 배액 적응증에 대하여 현재 명확한 가이드라인이 없는 상태이다. 수술 후 췌액 저류(postoperative pancreatic fluid collection)의 경우 임상증상에 따라 3개의 등급(A, B, C등급)으로 나누며[10] A등급은 “transient fistula”로서 임상적인 증상이 나타나지 않고 대개는 자연 호전이 된다. B등급은 발열, 복통, 백혈구 증가 등의 감염의 임상 증상이 나타나게 되며 항생제 치료 및 배액을 고려해 볼 수 있다. 그리고 C등급은 패혈증과 장기 부전이 동반된 상태로 대개 재수술이 필요하다. Sierzega 등[11]은 췌장절제술을 시행한 환자들 중 non-abscess abdominal fluid collections (AFCs)이 발생한 149명의 환자들을 대상으로 자연경과를 분석하였고 이때 임상적으로 발열, 복통이 있거나 혈액검사에서 백혈구와 C-반응 단백의 증가가 보이는 경우 초음파 유도 하 배액 시행 후 아밀라아제와 배양검사만 시행하여 췌장 누공(아밀라아제의 수치가 높은 경우)과 복강 내 농양(아밀라아제 수치와 관계 없이 배양검사 양성인 경우), 증상을 동반한 AFCs (아밀라아제 수치가 낮은 경우)로 분류하였다. 연구 결과 BMI ≥ 25, 췌장 누공, 담도 누공(biliary fistula) 이 세 가지 인자는 통계학적으로 유의하게 중재적 치료의 필요성과 관련이 있는 것으로 밝혀졌다.
배액 시기에 대해서는 급성 췌장염의 합병증인 가성낭종이나 췌장괴사(walled-off necrosis)의 경우 4주 정도 기다려 벽이 형성된 후에 시도하는 것을 원칙으로 하지만 수술 후 체액 저류의 경우 명확하게 연구된 바가 없었다[12]. 최근 발표된 연구에 따르면 Tilara 등[13]은 31명의 환자 중 17명(55%)이 췌장 수술로부터 30일 이내에 배액술을 시행하였으며 조기에 시술 받은 환자들의 대부분이 시술 전 패혈증의 증후를 동반하였으나 시술 후 1-3일 이내에는 증상 호전되었다. 17명 중 7명(42%)은 2주 이내에 시술하였으며 이들 모두 시술 후 하루 이내에 증상이 호전되었다. 이러한 결과를 통해 내시경적 배액의 적절한 시기는 따로 존재하지 않으며 환자의 임상적 상황에 근거하여 결정해야 한다고 주장하였다. 본 증례에서도 수술 후 2주 밖에 경과하지 않았으나 환자에게서 발열, 복통, 백혈구 증가 등의 임상 소견이 관찰되어 즉시 배액하기로 결정하였고 체액 저류가 소낭의 위오목(superior recess of lesser sac)에 위치하고 있어 경피적 배액술이 어렵다고 판단하여 초음파내시경을 이용한 내시경 배액술을 시행하였고 배액술 후 환자의 임상소견은 호전되었다.

Notes

Conflicts of Interest
The author has no conflict to disclose.

REFERENCES

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Fig. 1.
Abdominal CT scans showing both intrahepatic duct dilatation resulting from the segmental luminal narrowing with obstruction (arrow) between common hepatic duct and intrapancreatic common bile duct (A, B).
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Fig. 2.
Contrast-enhanced CT showing the fluid collection (arrow) in superior recess of lesser sac that compressing the left and main portal vein.
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Fig. 3.
EUS image showing the fluid collection with the needle in position for drainage (A). Fluoroscopic images showing the guidewire in the fluid collection (B) and 7F × 5 cm double pig tail stent inserted (C). Endoscopic image showing the pigtail stent near gastric cardia (D).
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Fig. 4.
Abdominal CT scan showing resolution of the fluid collection 11days after the procedure with transgastric stent in lesser sac.
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