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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 19(1):2014 > Article
체외 충격파 쇄석술을 이용하여 제거한 거대담도위석 1예

초록

위석은 소화된 음식물이 축적되어 구성된 위장내 덩어리이다. 담도위석은 매우 드문 형태의 위석으로 주로 담낭절제술의 과거력을 가진 환자에서 발생하는데 유두부 괄약근 기능 소실이 원인이 되어 십이지장에서 담도내로 소화되지 않은 음식물을 비롯한 이물질이 역류하여 발생하는 것으로 생각된다. 이러한 담도위석의 치료로 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 통한 유두부로의 제거를 시도해볼 수 있으나 본 증례처럼 거대크기의 담도위석은 유두부를 통한 제거가 불가능하고 수술적 치료가 필요한 경우가 많다. 체외 충격파 쇄석술은 신장결석이나 요로결석의 파편화에 이용되는 기술로 담도결석에서도 드물게 이용되는데, 본 증례는 개복 담낭절제술 및 총담도-십이지장 문합술의 과거력을 가진 담도위석 환자에서 커다란 크기로 인하여 두차례 체외충격파 쇄석술을 통하여 분쇄후 내시경 역행성 췌담관 조영술로 제거한 흔치 않은 증례이며 거대담도위석의 안전하고 간단한 치료대안으로 생각된다.

Abstract

A bezoar is a mass formed by the accumulation of digested food. A biliary bezoar, namely a bezoar formed in the bile duct, is rare, which occurs mostly in patients who formerly underwent cholecystectomy. It appears that incompetent sphincter produces occasional reverse flow of foreign bodies including undigested food from the alimentary canal into the bile tract. Surgical treatment is used for huge biliary bezoar which is too huge to be removed by nonsurgical treatment. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) is mostly used to fragment renal or urinary calculi, but may be sparingly used against biliary calculi. This is to report the rare case of a patient with biliary bezoar who formerly underwent open cholecystectomy and choledocoduodenostomy. The patient’s huge biliary bezoar was removed by ESWL and the successive execution of endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP). ESWL is expected to be a comparatively safe and convenient solution to huge biliary bezoars.

서 론

위석은 소화된 음식물이 축적되어 구성된 위장내 덩어리이다. 충분히 소화되지 않은 음식물로 구성된 식물위석은 가장 흔한 위석의 형태로, 식물위석은 저작운동의 저하, 채식식이, 이전 위수술 또는 미주신경절제술 과거력으로 인한 위장운동의 저하 등을 보이는 환자에서 흔하게 나타날 수 있다[1,2]. 모발위석은 체모로 구성된 위석의 형태중 하나로 주로 어린 아이들이나 식모벽(trichophagia)의 증상을 보이는 정신과 환자에서 찾아볼 수 있으며, 유분석은 저체중 출산아에서 흔히 발견되는 위석으로 약제나 다른 물질들이 소화되지 않고 축적되어 발생한다[3]. 대부분의 위석은 위에서 발생하고 일부는 소장이나 대장에서 형성되어 대부분 위장관에서 발생하며 담도계에 발생하는 담도위석은 매우 드물다. 담도위석은 담낭절제술 후 유두부 괄약근 기능이상으로 인해 음식물이 담도로 역류하거나 총담도-십이지장 문합술을 시행한 경우 또는 담석증이나 기타 담도질환의 합병증으로 담도-십이지장 누루가 형성된 경우 십이지장 내 소화되지 않은 음식물이 누공을 통해 담도로 역류하여 형성되는 것으로 추정된다.
위 장관내 위석은 작은 크기일 경우 이를 녹이는 효소법, 내시경적 제거술 등이 치료에 이용되며 이러한 방법으로 적절한 치료가 어려운 경우 개복술이나 복강경을 이용한 수술적 제거술이 시도된다[4]. 위장관 위석과 달리 담도위석은 담도결석 제거의 일반적인 방법인 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 통한 유두 괄약근 절개술 후 풍선카테터 또는 도미아 바스켓을 이용한 내시경적 제거를 기본으로 한다[5]. 그러나 담도결석과 달리 담도위석은 크기가 거대하고 단단하여 유두부를 통한 제거가 불가능한 경우가 많아 수술적 치료가 고려되는 경우가 많다[6]. 저자들은 개복 담낭절제술 및 총담도-십이지장 문합술의 과거력이 있는 환자에서 발생한 거대 담도위석을 수술적 치료 대신 체외 충격파 쇄석술을 이용하여 분쇄한 후 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 이용하여 총담도-십이지장 문합부 및 유두부를 통해 성공적으로 제거한 사례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

73세 여자가 반복적 복통 및 발열을 주소로 입원하였다. 환자는 27년전 결석성 담낭염으로 개복 담낭절제술 및 총담도-소장 문합술을 시행받은 과거력이 있었다. 7년 전 및 1년 전 총담도 및 간내담도의 거대 담도위석 소견으로 본원 소화기내과 입원하였으며 당시 위석의 크기가 너무 커서 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 이용한 담석제거에는 어려움이 있고 간내담도에도 위석소견이 있어 경피경간경로를 이용한 담도내시경술을 시행하여 담도위석을 제거하였다. 이후 소화기내과 외래에서 추적관찰 하던 동안 잦은 오한, 미열, 상복부 불편감, 우상복부 통증을 호소하였다. 내원 당시에도 복통이 2-3일간 지속되었고 37.6oC 발열이 측정되었다. 활력징후는 혈압 140/91 mmHg, 맥박 101회/분, 호흡수 20회/분이었다. 입원시 시행한 심전도 상에서는 동성빈맥소견이었다. 말초혈액검사상 백혈구 10,740/mm3, 혈색소 13.6 g/dL, 혈소판 141,100/mm3으로 측정되었으며 CRP는 0.79 mg/dL였다. 또한 AST 71 U/L, ALT 42 U/L, Total bilirubin 1.64 mg/dL 소견을 보였다. 요침사검사상 유로빌리노겐은 양성(2+)으로 검출되었다.
복부 전산화 단층촬영에서 총담도의 현저한 확장이 관찰되었고 확장된 담도내에 5-6 cm 크기의 타원형 종괴가 있었으며 종괴의 내부에는 공기 유입 및 다양한 반점상의 음영이 관찰되어 담도위석으로 진단하였다(Fig. 1). 내시경적 역행성 췌담관 조영술 시행을 위해 내시경을 십이지장에 삽입하였을 때 십이지장 제2부 측면에서 누공이 관찰되었고 누공을 통해 조영제를 투여시 총담도가 조영되어 과거 시행한 총담도-십이지장 문합부로 추정하였다(Fig. 2). 담도조영상 심한 총담도 확장 및 5-6 cm 가량의 소화된 음식물 찌꺼기가 포함된 총담도위석이 조영되었고 유두부의 협착이 관찰되었다(Fig. 3). 담도위석의 크기가 너무 커서 바스켓을 이용한 포획이 불가능하여 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 이용한 담석제거술은 실패하여 내시경적 경비적 담즙배액관만 삽입 후 검사를 종료하였다.
경피경간경로를 통한 담도내시경을 이용한 담석제거술 고려하였으나 환자가 경피경간경로 형성술 시행을 거부하였고 수술적 치료도 거부하여 대안으로 체외 충격파 쇄석술을 이용하여 담도위석의 분쇄를 도모하였다. 환자는 체외 충격파 쇄석술(Dornier Compact Delta II, EMSE, Germany, 14.89 kV, 2600 shots)을 시행하였으며 다음날 시행한 담도 조영술에서 여전히 커다란 담도위석 소견을 보여 1일 뒤 체외 충격파 쇄석술을 이전과 동일한 방법으로 재시행 하였다. 체외 충격파 쇄석술을 총 2회 시행한 후 1일 뒤 다시 촬영한 담도 조영술에서 5-6조각으로 분쇄된 담도위석이 관찰되었다. 환자가 복통 등의 특별한 임상증상을 호소하지 않아 담도 조영술 시행 당일 바로 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 이용하여 분쇄된 담도위석의 제거를 시도하였는데 유문부는 이전에 내시경 괄약근 절개술을 시행 받았지만 협착이 심하였고 유두부 풍선 확장술에도 불구하고 담석제거가 용이하지 않아 총담도-십이지장 문합부 및 유두부 양방향을 통하여 바스켓 및 풍선 카테터를 이용하여 담도위석 제거를 시도하여 성공적으로 치료하였다(Fig. 4). 이후 환자는 특별한 불편감이나 합병증 발생 없이 다음날부터 식이 진행 후 퇴원하였으며 현재 소화기내과 외래 추적관찰 중이다.

고 찰

담도위석은 매우 드문 위석의 형태로 담낭절제술 후 형성된 담도-십이지장 누루, 담도-장문합술, 십이지장 게실증, 유두괄약근절제술 등으로 인한 괄약근 기능의 소실이 원인으로 추정된다[7]. 담도-십이지장 누루나 괄약근 기능소실은 소화관에서 담도내로 소화되지 않은 음식물을 비롯한 이물질의 역류를 유발하고 이들은 담도내에 축적되어 덩어리를 형성하는데 특히 괄약근 기능이상 및 이와 흔히 동반되는 것으로 알려진 유두부 협착이 같이 있는 경우 역류된 음식물 뿐 아니라 담즙의 저류도 함께 일어나 덩어리 생성이 더 용이하다. 드물게 괄약근의 기능 소실 없이 자연적으로 발생하기도 한다는 보고도 있다[8]. 본 증례는 개복담낭절제술과 함께 이전에 시행받은 총담도-십이지장 문합술로 인한 문합부 누루뿐만 아니라 유두부 괄약근 기능이상, 반복적 괄약근 절개술 시행력 및 이와 동반된 협착으로 다양한 담도위석의 호발조건을 두루 갖추고 있는 경우이다. 담도위석 형성에 특히 중요한 역할을 한 것으로 생각되는 총담도-십이지장 문합부에 대한 수술적 폐쇄는 재발 방지를 위한 방법으로 고려될 수 있으나 동반된 담도협착 및 유두부 괄약근 기능이상 등으로 문합부 폐쇄 후 이로 인한 합병증 발생 가능성이 높아 신중하게 결정해야 할 것이며 본 증례에서는 고려하지 않았다.
일반적으로 흔하게 보고되는 위석의 형태인 위장관위석은 임상적 양상이 매우 다양하다. 많은 환자에서 만져지는 상복부 종괴로 인한 통증이나 오심 및 구토 등의 위장증상을 호소한다[9]. 그러나 담도위석의 경우 위장관위석과 달리 좁은 담도내에 발생하여 담석과 유사한 증상을 보이는데 우상복부 통증이 흔하며 심한 경우 담도염으로 인한 발열, 황달 등이 동반될 수 있다. 본 증례의 환자는 담도위석의 소견으로 일시적인 상복부 불편감 및 우상복부 통증이 있었으나 저명하지 않았으며 위석의 크기가 컸음에도 불구하고 폐쇄성 황달의 소견은 보이지 않아 복부전산화 단층촬영에서 담도위석의 발생을 확인할 수 있었다. 이처럼 대개의 경우 전산화 단층촬영은 담도위석을 발견하는데 있어 가장 유용한 검사방법의 하나이다. 담도위석은 전산화 단층촬영 상에서 총담관 십이지장 누공 및 공기 유입을 포함한 반점상의 음영을 가진 종괴의 형태로 관찰되며 일부에서는 피막형성을 나타내기도 하는데 이러한 소견들이 결석보다는 위석을 시사하는 소견으로 볼 수 있다[10].
일반적으로 담도위석을 비롯한 위석의 치료로는 개복술 또는 복강경을 이용한 절제술과 같은 수술적 치료 및 위석을 녹이는 효소법, 내시경적 제거술, 유동식, 중조 가루(sodium bicarbonate powder) 복용, 코카콜라 음용 등 다양한 비수술적 치료법이 적용되고 있으며[11] 국내의 한 증례에서는 경피경간 유두 큰 풍선 확장술을 시행하여 총담도내 위석을 효과적으로 제거한 사례를 보고한 바 있다[7]. 본 증례에서는 담도위석의 크기로 인하여 여러 가지 치료방법을 고려하였으며 담도위석의 크기가 매우 커서 경피경간 유두 큰 풍선 확장술 등을 통한 치료를 기대하기 어려웠으며 체외 충격파 쇄석술을 선택하여 두 차례 시행 후 위석을 제거할 수 있었다. 체외 충격파 쇄석술은 1980년대 신장 및 요로결석의 파편화를 시키기 위하여 처음 소개된 치료방법이다. 체외 충격파 쇄석술의 원리는 충격파에너지를 기본으로 하는데 에너지가 갑작스럽게 주변공간으로 방출되면 충격파가 생성되고 이 충격파가 다른 음향 임페던스를 가진 물질을 통과하면서 주변경계에 압축응력을 생성하게 된다. 이 압축응력이 그 물질의 인장강도를 넘어서게 되면 그 결과 결석의 표면부터 분쇄되는 성질을 이용한 것이다[12]. 이 방법은 요로결석뿐 아니라 크기가 큰 담도 및 췌장 결석을 파편화 시키는 방법으로까지 그 영역이 확대되어 왔다. 담도위석에 대한 효과를 연구한 보고는 없으나 일반적인 방법으로 추출하기 어려운 담도결석을 치료하는데 있어 체외 충격파 쇄석술의 역할에 대한 Tandan 등의 연구에 따르면 체외 충격파 쇄석술을 통하여 담도결석의 완전제거를 84.4%, 부분 제거를 12.3%, 제거실패를 3.1%에서 경험하였다고 밝힌바 있다[13]. 그러나 담도결석에 대한 체외 충격파 쇄석술 치료는 드물게 시행되며 주로 담낭절제술 후 잔여결석이 있을시, 단일 원발성 담도결석, 수술적 치료를 거부하거나 위험성이 있는 환자 등에서 적응증이 된다. 체외 충격파 쇄석술의 합병증은 주로 신장주위 혈종, 담도폐쇄, 장천공, 비장파열, 폐손상, 괴사성 췌장염 등이 있으나 매우 드물게 발생하며 빈도가 높은 합병증으로는 충격파 전달부위로의 통증, 피부 반상출혈, 복통, 미열, 혈액담즙증 등이 있으나 몇몇 연구에 따르면 대부분 보존적인 치료로 재원기간의 연장없이 치료되어 비교적 안전한 시술로 여겨지고 있다[14].
이 증례는 드물게 발생하는 담도위석의 치료로서 수술적 치료 대신 체외 충격파 쇄석술을 통한 분쇄를 이용하여 내시경적 역행성 췌담관 조영술로 위석을 완전 제거한 예이다. 과거력 상 총담도-십이지장 문합술을 시행하여 반복적인 음식물의 담도내 역류에 용이한 위험인자가 있는 환자의 경우 담도위석 발생에 대한 철저한 감시 및 필요 시 영상검사 등의 추가적인 확인이 필요하며 영상검사상 담도내 거대한 반점상의 음영을 가진 종괴가 관찰될 경우 담도위석의 가능성을 염두에 두어야 하겠다. 또한 거대담도위석에서 내시경적 역행성 췌담관 조영술을 이용한 단순한 제거가 불가능할 경우 수술적 치료대신 비교적 간편하고 안전하며 현재까지 심각한 합병증이 없는 체외 충격파 쇄석술을 비수술적 치료방법으로서 고려해볼 수 있을 것으로 생각된다.

Notes

The author has no conflicts to disclose.

REFERENCES

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Fig. 1.
Abdominal computed tomography showed a huge ovoid mass (white arrow) with inner some mottled air-pattern in markedly dilated bile duct.
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Fig. 2.
During ERCP, choledochoduodenostomy orifice (black arrow) was seen in second portion of duodenum.
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Fig. 3.
ERCP showed a 5 cm sized huge filling defect in dilated CBD and choledochoduodenostomy site (black arrow).
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Fig. 4.
Follow-up ERCP after ESWL: (A) bezoar was fragmented into several pieces, (B) bezoars were almost disappeared.
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