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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 26(4):2021 > Article
보험정책 관점에서 보는 췌장담도내시경 인증의 제도

초록

내시경 검사는 지난 반세기 동안 광학기술의 발달과 다양한 보조기구의 개발로 눈부신 발전을 이루어 왔다. 특히 췌장담도 분야의 내시경 검사와 시술은 고난이도의 술기이며 전문적인 시술을 이루기 위해서는 별도의 수련과정이 필요하며 시술 연관 합병증이 발생하지 않도록 늘 조심해야 한다. 전문 의학분야에서 인정의 제도는 대한의학회에서 세부·분과전문의 제도로 운영되고 있으며 해당 세부·분과전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사를 양성함으로써 학문과 의료기술의 발전에 공헌하고 의사 개인의 자기 발전을 도모하며 국민 보건 향상에 기여함을 목적으로 시행되고 있다. 우리나라 건강보험제도 는 국민의 질병 · 부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있다(국민건강보험법 제1조). 내시경역행담췌관조영술(endoscopicretrograde cholangiopancreatography, ERCP) 인증의 역시 고난이도의 시술을 시행하는 의사로서 전문성을 유지하여 국민보건을 향상시키는 것을 목적으로 하고 있다. 본고에서는 인증의 제도가 국민건강보험제도에서 어떻게 반영되고 있는지를 고찰하고, 향후 ERCP 인증의가 국민에게 미치는 영향에 대해 생각해 보는 시점이 되고자 한다. 이를 통해 ERCP 인증의 제도가 올바르게 자리매김을 하고 오로지 국민건강향상을 위해 운영되고자 국내의 현황과 제도를 알아보고자 한다.

Abstract

Pancreatic and biliary endoscopy certified doctors perform high-level procedures and try to improve public health by maintaining professionalism. In this manuscript, I review how the certification system is reflected in the Korean National Health Insurance. In addition, we considered the impact of certified pancreatic and biliary endoscopy doctors on the public. Through this, the pancreatobiliary endoscopy certification system is to be properly established and to contribute to the improvement of public health.

서 론

내시경 검사는 지난 반세기 동안 광학기술의 발달과 다양한 보조기구의 개발로 눈부신 발전을 이루어 왔다. 특히 췌장담도 분야의 내시경 검사와 시술은 고난이도의 술기이며, 전문적인 시술을 이루기 위해서는 별도의 수련과정이 필요하고 시술 연관 합병증이 발생하지 않도록 늘 조심해야 한다. 전문 의학분야에서 인정의 제도는 대한의학회에서 세부·분과전문의 제도로 운영되고 있으며 해당 세부·분과전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사를 양성함으로써 학문과 의료기술의 발전에 공헌하고 의사 개인의 자기 발전을 도모하며 국민 보건 향상에 기여함을 목적으로 시행되고 있다. 우리나라 건강보험제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단· 치료·재활과 출산·사망 및 건강 증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있다(국민건강보험법 제1조).
췌장담도내시경 인증의 역시 고난이도의 시술이 시행하는 의사로서 전문성을 유지하여 국민보건을 향상시키는 것을 목적으로 하고 있다. 본고에서는 인증의 제도가 국민건강보험제도에서 어떻게 반영되고 있는지를 고찰하고, 향후 췌장담도내시경 인증의가 국민에게 미치는 영향에 대해 생각해 보는 시점이 되고자 한다. 이를 통해 췌장담도내시경 인증의 제도가 올바르게 자리매김을 하고 오로지 국민 건강 향상을 위해 운영되고자 국내의 현황과 제도를 알아보고자 한다.

본 론

1. 세부·분과전문의의 현황

세부·분과전문의란 전문과목의 전문의 자격을 취득한 후, 전문과목학회 또는 세부전문학회가 정한 규정에 따라 세분화된 전문 분야의 전문가로 인정된 전문의를 말하며, 분과전문의와 세부전문의로 구분한다. 세부·분과전문의는 대한의학회에서 인증하고 관리하고 있으며, 대한의학회에서 규정한 세부·분과 전문의의 정의는 다음과 같다. 분과전문의란 법정 전문과목 학회가 정한 규정에 따라 1개의 전문과목 분야 범위 내에서 세분화된 전문 분야를 말하며 대표적으로 내과분과전문의로 소화기전문의 등이 해당한다. 세부전문의란 대한의학회 세부전문학회가 정한 규정에 따라 2개 이상의 전문과목 분야에서 세분화된 전문 분야를 말한다. 현재 대한의학회는 내과학회 9개 분과, 소아청소년과학회 8개 분과, 외과학회 5개 분과 총 22개의 분과학회에 분과전문의제도를 인증하였고 세부전문의는 대한수부외과학회, 대한소아심장학회, 대한중환자의학회, 대한외상학회 4곳에서 배출되고 있다.
세부·분과전문의 제도는 해당 세부·분과전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사를 양성함으로써 학문과 의료기술의 발전에 공헌하고 의사 개인의 자기 발전을 도모하며 국민 보건 향상에 기여함을 목적으로 하고 있다. 대한의학회는 세부·분과전문의 제도나 어떤 학회가 임의로 시행, 인정하는 유사한 자격이 원래의 취지에 부합하여 전문 또는 진료과목의 표방, 타 전공의사의 의료행위 제한이나 업무 독점, 경제적 수익 증대(병·의원의 선전, 환자 유치의 수단, 의료수가의 반영 등) 및 학회의 위상 강화 및 세력 확장 등의 목적으로 사용되는 것을 금지하고 있다.
그러나 정부는 정책적으로 건강보험 급여대상 진료행위를 산정함에 있어 특정 진료과목 진문의로 실시 인력 요건을 별도 정하거나, 고시된 수가에 일정 비율 가산을 하여 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도하고자 전문의 가산제도를 운영하여 왔다. 가산제도는 해당전문의가 시행 시 수가를 가산하는 형태와 수가가산은 없으나 해당전문의가 시행 시 수가를 인정하는 2가지 형태로 운영되고 있다(Table 1).
또한 신생아 마취료 침술료 가산, 소아진찰료, 노인마취료 가산, 장애인임산부자연분만가산료, 야간분만가산, 분만 취약지소재, 초음파 검사료가산, 핵의학영상진단, 마취방법별 특성, 기능 검사(디지털 뇌파, 천자)가산, 수술(화상/장기이식) 가산 등 다양한 가산제도를 통해 전문의 행위에 대한 수가가산이 이루어지고 있다.
대한의학회에서 인정하는 기존의 26개의 세부·분과전문의 제도 이외에도 의학의 발전과 세분화에 따라 세부 영역에 대한 인증 필요성이 증가하고 있으며, 일부 학회가 임의로 시행하고 있는 유사 세부전문의 즉, 인증의 제도가 별도로 운영되고 있다. 2020년 대한의학회의 조사에 따르면 현재 27개 학회에서 30개가량의 인증의를 운영 중에 있으며, 이 중 대한소화기 내시경학회에서 운영하는 인증의 제도인 내시경전문의는 그 수가 6,700여 명에 육박하고 있다.
그러나 지금까지 운영되어 오고 있는 세부분과전문의와 특히 유사세부전문의는 모두가 그런 것은 아니지만 교육과 관리제도가 허술하고 타 전공의사의 의료행위를 제한해 업무를 독점할 가능성이 높다. 특히 경제적 수익 증대의 수단으로 악용되는 경우도 많다는 우려가 제기되고 있다.
의학의 발전과 세분화에 따라 세부 영역에 대한 인증 필요성이 증가하고 있기는 하나, 이들은 세부·분과전문의 제도의 목적과 동떨어진 경우가 많아 불필요한 자격 인증을 받기 위해 시간적, 경제적 손실을 입기도 한다. 학회별로 유사인증의의 명칭도 다양하게 사용해 일반인은 물론 의사들조차 혼동을 겪고 있다. 세부·분과전문의별 수요와 공급이 달라 인기과목에 편중 지원되고 있는 현상, 전문학회와 분과학회 간의 명칭, 영역, 수련 기간을 둔 이견 차이로 인한 갈등도 발생하고 있 다. 정부와 관 련 기관의 정책도 세부·분과전문의의 현황과 수요를 파악하고 법적 표방을 한 후에 활용해야 하는데 제도적으로 인정하지 않은 채로 각종 정책에 활용하는 아이러니한 상황이 발생하고 있다.

2. 보험정책적인 면에서 바라보는 췌장담도내시경 인증의의 필요성

세부·분과전문의 역할은 1) 전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사, 2) 학문(교육, 연구)과 의료기술 발전 공헌, 3) 의사 개인의 자기 발전 도모, 4) 국민 보건 향상 기여하는 것이다. 췌장담도내시경 인증의 역시 타 전공의사의 의료행위 제한이나 업무 독점 및 의료수가 반영, 경제적 수익 증대를 목적으로 하지 않는 전제 하에 다양한 필요성이 대두되고 있다.
우선 췌장담도내시경 인증의가 필요한 이유는 보험정책의 흐름에서 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 시술의 중요성이 증가하고 있으며, ERCP 전문의사를 육성하고 유지해야 할 필요가 있기 때문이다.
먼저 전문질병군의 지정과 상급종합병원 지정 평가 기준에서 ERCP 시술의 역할이 증가하였다. 입원 환자분류체계는 입원한 환자에 대해 수술, 시술 및 내과계 질병군으로 분류하고 있으며, 치료 ERCP 시술은 2018년 전문질병군으로 지정되었고 진단 ERCP 는 2021 년부터 전문질병군으로 지정되었다. 전문질병군은 다양한 영역에서 활용되고 있으며, 특히 전체 입원 환자 중 전문질병군의 비율은 상급종합병원 지정 기준에서 가장 중요한 결정요인으로 작용하고 있다. 진단 ERCP와 치료 ERCP 시술이 전문질병군으로 지정된 후 상급종합병원을 유지하려는 병원의 입장에서 고마운(?) 효자 품목이 되었다.
두 번째로 정부와 관련 기관은 선택진료비 폐지와 함께 진료비 보상의 차원에서 다양한 의료질평가 제도를 2015년부터 도입하여 운영하고 있으며 매년 의료질평가 항목을 조정하고 있다. 2020년 의료질평가 제도는 크게 6가지 항목으로 구성되고 이 중 전달체계 및 지원활동에서는 전문질병군의 비율이 반영되고 있다. 의료질 항목에서도 전문의의 역할이 반영되는 지표들이 있어, 향후 시술의 주체로서 췌장담도내시경 인증의가 필요로 할 수 있겠다.
세 번째로는 상대가치개정에 따른 ERCP 관련 시술의 상대가치점수가 상승하였다. 2017년 2차 상대가치개정 및 초음파 검사의 급여화가 진행되면서 이전에 비해 ERCP 관련 시술의 상대가치점수가 많이 향상되었다. 그러나 ERCP 시술의 상대가치가 높다는 것은 대상 환자가 중증이며, 관련 시술 행위의 난이도가 높고 위험도가 높다는 것을 반영한다. 그러므로 ERCP 시술 과정은 다른 진단 또는 치료 내시경 시술보다 정확한 적응증에 따라 시행해야 하고, 전문적인 시술 과정이 요구되므로, ERCP 인증의는 전문적인 수련 과정이 필요하고 지속적인 평생교육 과정을 통해 꾸준한 시술 능력의 유지가 필요하다.
네 번째로 최근 ERCP 및 내시경 초음파 시술과 연관된 신의료기술이 개발되고 임상에 적용되고 있다. 이러한 시술들은 기존의 ERCP 술기보다 고도의 의학지식과 고난이도의 기술을 필요로 하고 있어 새로운 기술에 대한 체계적인 교육 과정 및 질관리가 요구된다.
다섯 번째로 상대가치의 상승 및 ERCP가 전문질병군으로 지정된 이후 실제 진단 ERCP와 치료 ERCP의 검사 건수가 대폭 증가하였다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 치료 ERCP를 시행한 입원 환자수가 2015년 28,853명에서 2019년 38,648명으로 34% 증가하였다. 이중 역행성 담췌관 내시경 수술-담석제거술(Q7764) 검사를 시술 받은 환자는 2015년 9,835명에서 2019년에는 21,490명으로 환자수가 218% 증가하였으며, 종별로 분석하면 상급종합병원과 종합병원의 환자수가 비슷하였는데, 검사 건수의 증가가 주로 종합병원에서 담석 제거와 연관된 ERCP 시술이 증가한 것으로 해석할 수 있다. 이는 ERCP를 시술하는 종합병원의 의사들에 대한 질관리가 필요함을 시사한다.
마지막으로 ERCP 시술과 연관된 의료소송이 증가하고 있다. 2019년 의료감정원 자료를 분석하면 중대한 의료사고에 해당하는 감정사안 중 ERCP 관련 안건이 44.4%를 차지하고 있다. 특히 사망이나 주요한 합병증으로 발생한 의료사고는 이후 형사 소송으로 진행되어 법적인 제제를 받거나 시술의사의 위치나 면허에 영향을 주고 있다. 또한 의료사고에 대한 해명은 시술한 의사 본인이 직접 해야 하므로 ERCP 시술의 체계적인 수련이 더욱이 필요한 현실이다.
그러나 우리나라에서는 소화기분과전문의 및 대한소화기내시경학회 내시경전문의 수련프로그램에서 ERCP 연관 시술의 수련은 권장사항으로 지정되어 있어, 전임의가 ERCP 수련을 받으려 하지 않거나, ERCP를 배우고자 하는 의사 역시 전임의 교육과정에서 한정된 병원에만 수련할 수 있는 환경에 놓여 있다. 미국소화기학회의 전임의 수련지침에서는 ERCP 시술을 수련 받는 것을 엄격하게 규정하였다. 소화기 질환의 지식을 갖추고 내시경 시술에 최소 18개월 이상의 기본 내시경 관련 술기를 수련한 후 제시된 기준을 통과해야 ERCP나 내시경 초음파 수련을 받을 수 있으며 이러한 고급 위장관 내시경 시술(advanced gastrointestinal endoscopy) 과정은 최소 12개월 이상 수련해야 한다고 규정하고 있다.
이렇듯 다양한 보험정책 변화와 환경에서 국민의 보건향상을 책임지는 췌장담도내시경 인증의를 양성하기 위해 체계적인 수련과정 및 자격관리프로그램이 필요하게 되었고, 대한췌장담도학회에서 췌장담도내시경 인증의 제도를 준비하는 배경이 되었다고 생각한다.

결 론

우리나라는 영상의학기술의 발달과 종합검진시스템으로 인해 다양한 췌장담도 질환이 발견되고 또한 매년 췌장담도암의 발생율이 증가되어 췌장담도 질환을 전문적으로 다루는 의사의 필요성이 대두되고 있으며, 학문적 지식과 함께 고난이도의 내시경 시술을 습득해야 한다. ERCP 시술은 보험정책적으로 중요한 의미를 가지고 있다. 그러나 단기간의 수련과정 만으로는 실제 임상에서 혼자서 시술하기에는 부담감이 크고, 질병의 중증도도 높고, 응급시술이 많으며, 시술 관련 중대한 합병증의 우려를 가지고 있 다 . 그러므로 체계적인 교육시스템과 자격관리체계를 통해 췌장담도내시경 인증의가 배출되어야 한다. 아울러 췌장담도내시경 인증의 네트워크가 구성되어 질환과 내시경 시술에 대한 정보를 공유하고 평생교육을 받을 수 있도록 학회의 역할이 더욱 중요해질 것을 기대하는 바이다.

Notes

Conflict of Interest
The author has no conflicts to disclose.

Table 1.
Changes in medical expenses due to specialist treatment
구분 해당 전문의 수가가산 항목 가산율
2장 검사료 진단검사의학과 10%
병리과
분자병리 검사에 대하여 관련분야에 인증을 받은 전문의
3장 영상진단 및 방사선치료료 방사선 단순 및 특수 영상진단료-영상의학과 전문의 10%
핵의학영상진단-핵의학과 전문의 또는 방사성 동위원소 취급자 특수면허를 소지한 의사
9장 처치 및 수술료 등 (별표 1): 외과 전문의 30% 30%
(별표 2): 흉부외과 전문의 30% 30%
(별표 3): 흉부외과 전문의 100% 100%
2장 검사료 신경과, 재활의학과-수술중신경생리추적감시
신경과, 이비인후과-평형기능 검사
내분비 전공 내과·소아과-내분비 기능 검사
구강병리과 설치 기관 치과의사-면역조직(세포) 화학 검사
수련과정 이수 전문의-지속적비디오뇌파검사
6장 마취료 신마취통증의학과 전문의 초빙료-마취통증의학과 전문의
7장 이학요법료 단순재활치료료-재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과
전문재활치료료-재활의학과 전문의 상근 시 산정가능
단순/복합 작업치료: 정형외과, 신경외과 전문의
근막동통유발점주사자극치료: 동통재활분야 교육을 이수한 의사
피부과 전문의-피부과적자외선치료, 피부광화학요법
치과의사: 분사신장치료, 악관절고착해소술
8장 정신요법료 정신건강의학과 전문의
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