본고에서는 악성담도협착을 대상으로 하는 새로운 담도스텐트의 유용성에 대해 Park 등[1]이 보고한 최근 연구를 소개하고 연구결과의 임상적 의미와 향후 개발 방향 대해 논의해 보고자 한다.

악성담도협착 환자를 대상으로 현재 임상에서 사용되고 있는 고식적 목적의 담도 배액 방법으로는 크게 경피적경로를 이용한 방법, 내시경역행담췌관조영술를 이용한 방법, 최근의 내시경초음파 유도 하에 시행하는 배액방법 등 다양한 방법들이 제안되고 있지만, 경피적인 경로나 체외 배액과 비교하여 내시경적 스텐트를 이용한 담도배액술은 체외 배액관 거치가 불필요하므로 환자의 불편을 줄일 수 있고 팽대부를 통한 생리적인 배액을 시행할 수 있어 1차적으로 선택할 수 있는 좋은 방법이다. 담도스텐트를 이용한 배액을 위해서는 플라스틱 스텐트, 비피막형 자가팽창성 금속 스텐트(uncovered self-expandable metal stent, UC-SEMS), 완전피막형 자가팽창성 금속 스텐트(fully covered SEMS, FC-SEMS) 등 여러 종류의 담도스텐트 중에 선택하게 되며, 환자와 병변의 특성에 따라 시술하는 임상의가 선택해야 한다.

SEMS는 플라스틱 스텐트에 비해 스텐트 개통성이 오래 유지되고 시술 관련 합병증이 적으며 재시술의 필요성이 낮은 것으로 알려져 있고, 이 중 UC-SEMS의 경우 스텐트 이탈(migration), 스텐트 외부로의 종양 과증식(overgrowth), 시술 후 발생하는 췌장염이 덜 발생하는 것으로 알려져 있으나 스텐트 내부로의 종양 과증식(ingrowth)이 높은 빈도로 발생하는 단점이 있다. 본 연구에서는 이러한 SEMS의 단점을 극복하기 위해 새롭게 개발된 이중 금속 스텐트(double bare metal stent, DBS)중 현재 사용 가능한 비피막형 이중 금속 스텐트(uncovered DBS, UCDBS)와 부분 피막형 금속 스텐트(partially Covered DBS, PCDBS)를 이용하여, 총 258명의 악성담도협착 환자를 대상으로 UCDBS와 PCDBS의 임상적 효과와 합병증 발생 빈도를 전향적으로 비교 평가하였다. 새롭게 개발된 DBS는 한 개의 스텐트가 또 다른 스텐트에 엇갈려서 중첩되어 있는 독특한 형태의 이중 레이어를 통해 일반적인 비피막형 스텐트에 비해 스텐트 주변 조직의 과증식과 스텐트내 과증식을 억제하고 스텐트의 이탈을 억제할 것으로 기대되는 장점이 있다. 또 특별히 고안된 V 모양의 구조를 통해 axial force를 줄이고 radial force를 늘려 과도한 스텐트 단축을 예방할 수 있다. PCDBS의 경우 피막되지 않은 부분이 담도벽에 고정이 되어 일반적인 피막형 스텐트에 비해 이탈을 억제하는 기능이 있는 것이 특징이다(Fig. 1).

PDBCS 그룹과 UCDBS 그룹 간의 스텐트 시술의 임상적 성공률, 스텐트 개통 유지 기간, 조기 혹은 지연형 합병증의 발생률 및 생존 분석에 있어서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 평균 스텐트 개통 유지 기간은 PCDBS 군은 421.2일(95% confidence interaval [CI], 346.7-495.7), UCDBS 군은 377.4일(95% CI, 299.7-455.0)로 이전 연구들의 단일 레이어 SEMS에 비해서 모두 개선된 결과를 보였다. 다만 지연형 합병증 중 스텐트 외부로의 종양 과증식의 경우 PCDBS 군이 UCDBS 그룹에 비해 높은 발생률의 경향성을 보였으며(5.5% vs. 0.8%, p=0.072), 스텐트 내부로의 종양 과증식은 UCDBS 군이 PCDBS 군에 비해 높은 발생률을 보였다(13.4% vs. 24.4%, p=0.037). 원위부 악성담도협착에 대한 PCDBS와 UCDBS 간의 6개월 스텐트 개통률과 사망률에서는 유의미한 차이가 없음을 확인하였으나, PCDBS 군에서 스텐트 내부로의 종양 과증식이 발생하는 비율이 낮은 것을 확인할 수 있었다. 또한 두 DBS의 평균 스텐트 개통 기간은 기존 단일 레이어 SEMS에 비해 모두 연장되는 결과를 관찰할 수 있었다(Fig. 2).

일반적으로는 플라스틱 스텐트보다 SEMS가 개통기간이 길고 재시술의 위험도가 낮다고 알려져 있지만, UC-SEMS, FC-SEMS, PC-SEMS 등의 여러 SEMS type 중에서 어떠한 type의 SEMS가 가장 효과적인지에 대하여서는 각 연구마다 다른 결과들을 보고하고 있어서, 아직까지는 SEMS type 간의 개통률이나 개통기간에 큰 차이가 있다는 확고한 근거는 부족하다[2]. 최근의 12개의 연구(총2,358명)를 포함하였던 한 메타분석에 따르면, UC-SEMS에 비하여 FC-SEMS는 migration (odds ratio [OR], 7.92; 95% CI, 4.01-15.64), sludge formation (OR, 3.25; 95% CI, 1.89-5.59), overgrowth (OR, 2.03; 95% CI, 1.20-3.43)의 위험도가 높고, ingrowth (OR, 0.15; 95% CI, 0.07-0.35)의 위험도가 상대적으로 낮다고 보고하였다[3].

UC-SEMS는 Covered SEMS보다 ingrowth의 위험도가 상대적으로 높으므로, UC-SEMS에서 ingrowth의 위험도를 낮출 수 있다면 개통률이나 개통기간의 개선을 기대해볼 수 있다. 본 연구에서 이용된 DBS는 nitinol 선을 double layer로 구성하여 tumor ingrowth를 예방하고자 개발된 SEMS로서, 2017년 전향적 무작위배정 연구를 통해 일반적인 구조인 SBS에 비하여 개통기간이 길고(212 vs. 124 days, p=0.022), tumor ingrowth의 빈도가 낮은 것으로(4.2% vs. 37.5%, p=0.010) 보고되었다[4]. 본 연구에서는 이에 더하여 migration과 ingrowth의 위험도를 추가적으로 낮출 수 있을 것으로 기대되는 PCDBS와 UCDBS를 비교하였다. 비록 본 연구를 통하여 악성담도협착 환자를 대상으로 고식적 목적으로 시행하는 담도배액술 시행 시에 UCDBD 대비 PCDBS의 스텐트 개통기간에 대한 추가적인 개선은 확인할 수 없었지만, 두 스텐트 모두 기존에 보고되었던 연구들의 평균 개통기간(166-304 days)과 비교하여 더 긴 개통기간을 보고하여 임상적 효용성 및 향후 추가적인 연구의 근거를 마련하였다[5]. 다만, 본 연구 결과는 직접적인 SBS와의 비교가 이루어진 연구는 아니므로 향후 추가적인 연구가 필요하겠다.

최근 췌장담도계 악성 종양에 대한 신약 개발과 전신항암요법의 치료효과가 개선되어 악성담도협착 환자에서 생존기간의 연장이 기대되고 있기 때문에, 고식적 목적의 악성담도협착 치료를 위한 스텐트 개통률 및 개통기간의 개선과 재시술의 빈도를 줄이기 위한 노력은 더욱 중요해지고 있다. 향후에는 스텐트 개통률 및 개통기간을 더욱 개선할 수 있는 스텐트 및 배액 기술이 개발되기를 기대한다.