서 론
총담관 결석(choledocholithiasis)은 담낭 결석을 가진 환자의 약 10-20%와 담낭 절제술을 받은 환자의 약 10%에서 발견되는 비교적 흔한 질환이다[1,2]. 이 질환은 폐쇄성 황달, 급성 화농성 담관염, 급성 췌장염 등의 중대한 임상적 상태로 나타날 수 있지만, 일부 환자에서는 담낭 결석의 치료 과정 중에 무증상 또는 경미한 증상으로 발견되기도 한다[1]. 총담관 결석의 제거는 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 복강경 또는 개복 수술, 경피적 접근법 등을 통해 이루어지며 치료 방법의 선택은 환자의 상태, 담석의 크기 및 성상과 같은 병변의 특성, 의료 환경, 의료진의 경험 등을 종합적으로 고려하여 결정된다.
특히 담낭 절제술이 예정된 환자에서 동반된 총담관 결석에 대한 치료 방법에 있어서는 여전히 논란의 여지가 있다. 내과적 관점에서는 총담관 결석이 발견되는 경우 ERCP 또는 경피적 접근법으로 결석 제거나 배액을 우선 시행한 후 외과와 협의하여 담낭 절제술을 계획하는 경우가 많다. 반면 외과적 관점에서는 총담관 결석이 의심되거나 확인된 환자에서 복강경 담낭 절제술과 복강경 총담관 탐색술(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)을 동시에 시행하여 한 번의 수술로 치료하려는 경향이 있다.
최근 연구에서는 복강경 담낭 절제술과 LCBDE를 동시에 시행하는 1단계 접근법(one-step approach)이 수술 전 ERCP 후 복강경 담낭 절제술을 시행하는 2단계 접근법(two-step approach)에 비해 입원 기간이 짧고 회복 속도가 빠르며 비용 효율적임을 보고하였다[3]. 그러나 이러한 연구는 대부분 숙련된 외과 전문의를 갖춘 의료기관에서 수행되었으며 내과적 접근과의 비교 연구는 제한적이다. 한국에서는 ERCP가 표준화된 시술로 자리 잡고 내과 전문의의 높은 숙련도와 이를 지원하는 의료 환경이 조성되어 있어 대부분의 의료기관에서 2단계 접근법을 선호하는 경향이 있다. 이는 특히 응급상황에서 총담관 결석을 신속히 제거하고 환자의 상태를 안정화할 수 있는 장점이 있다.
본 종설에서는 담낭 절제술이 예정된 환자에서 총담관 결석의 진단 및 치료에 대한 최적 접근법을 모색하고자 한다. 이를 위해 최근 발표된 주요 가이드라인인 2024년 대한췌장담도학회, 2016년 유럽 간연구학회(European Association for the Study of the Liver, EASL), 2019년 유럽 소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE), 2019년 미국 소화기내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE), 2022년 유럽 내시경 수술 학회(The European Association for Endoscopic Surgery, EAES)를 기반으로 문헌을 종합하였다. 이를 통해 담낭 절제술 예정 환자에서 환자 상태와 의료 환경에 따른 최적화된 총담관 결석 관리 전략을 제안하고자 한다.
본 론
1. 총담관 결석의 진단
총담관 결석의 진단은 치료 계획을 결정짓는 중요한 첫 단계로 이를 위해 병력청취, 신체 검사, 혈액 검사, 영상 검사를 종합적으로 평가해야 한다. 그러나 실제 임상에서는 총담관 결석을 정확히 진단하는 것이 어려운 경우가 많다[4]. 간기능 검사에서는 황달(total bilirubin >1.3 mg/dL)과 알칼라인 포스파타제(alkaline phosphatase >125 U/L)가 주요 지표로 활용되며 각각 민감도 84%, 91%와 특이도 91%, 79%를 보여준다. 이러한 혈액학적 검사는 영상 검사와 함께 진단 정확도를 높이는 데 기여한다[4]. 영상 검사 중 복부 초음파는 일차 의료기관에서 흔히 사용되며 총담관 확장을 포함하여 적용 시 민감도 73%, 특이도 91%로 초기 평가에 적합하다[3,5]. 응급상황에서는 복부 computed tomography가 더 널리 시행되며 총담관 결석 진단에서 민감도 69-87%, 특이도 83-92%로 초음파보다 우수한 성능을 보인다[6]. 그러나 크기가 5 mm 미만인 총담관 결석의 경우 진단 정확도가 5 mm 이상 총담관 결석에 비해 낮다고 알려져 있으며(56.5% vs. 1.2%), 콜레스테롤 담석의 경우 진단에 한계가 있다[3].
ERCP는 높은 진단적 민감도와 특이도를 보이지만 합병증 위험(췌장염, 출혈, 천공 등)으로 인해 현재는 주로 치료 목적으로만 사용된다. 대신 초음파 내시경(endoscopic ultrasound, EUS)과 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)이 진단 목적으로 선호되며 각각 민감도 97%, 87%와 특이도 90%, 92%로 높은 진단 정확도를 보인다[3,7]. 그러나 장비의 접근성과 높은 비용과 함께 숙련된 전문 인력이 필요하므로 모든 의료기관에서 시행하기에는 한계가 있다.
따라서 담낭 절제술이 예정된 환자에서는 임상의가 임상 증상과 검사 결과를 종합적으로 고려하여 총담관 결석을 합리적으로 의심하고 적절한 진단 전략을 수립하는 것이 중요하다.
2. 총담관 결석의 치료
총담관 결석의 치료는 다음 세 가지 주요 임상 상황에 따라 접근법이 달라진다. 첫째, 담낭 결석과 총담관 결석이 동시에 발견된 경우, 둘째, 담낭 결석이 진단되었으나 총담관 결석의 존재 여부가 불확실한 경우, 셋째, 담낭 절제술 이후 총담관 결석이 발견된 경우이다[1,3].
1) 담낭 결석과 총담관 결석이 동시에 진단된 경우
담낭 결석과 총담관 결석이 함께 진단된 경우의 치료는 크게 두 가지 접근법으로 나뉜다. 첫 번째는 복강경 담낭 절제술과 LCBDE를 동시에 시행하여 한 번에 치료하는 1단계 접근법(one-step approach)이며, 두 번째는 ERCP를 통해 먼저 총담관 결석을 제거한 뒤 복강경 담낭 절제술을 시행하는 2단계 접근법(two-step approach)이다.
1단계 접근법은 체계적 문헌고찰과 메타 분석에서 기술적 성공률이 2단계 방법과 유사하지만 입원 기간이 짧아 환자에게 유리하다고 보고되었다[8]. 그러나 LCBDE를 숙련된 외과 전문의가 있는 병원에서만 안정적으로 시행될 수 있어 의료기관의 경험에 따라 접근법을 선택해야 한다.
① 종설 연구에서 본 1단계와 2단계 접근법 비교
Rogers et al. [9]은 100명의 환자를 대상으로 1단계와 2단계 접근법을 무작위 연구로 비교하였으며 1단계 접근법이 2단계 접근법보다 입원 기간이 짧았다고 보고하였다. 이후 시행된 다른 무작위 연구에서도 두 방법의 성공률과 합병증은 유사하나 2단계 접근법의 입원 기간이 더 긴 것으로 발표되었다[10]. 그러나 일부 연구에서는 1단계 접근법 시 약 23%의 환자에서 수술 후 ERCP가 추가로 필요하다고 보고되었다[11].
LCBDE를 시행 시 대부분의 연구에서 경담낭관 접근(transcystic approach)이 선호되었으며 접근이 어려운 경우 담관 절개술(choledochotomy)이 시행되었다. 경담낭관 접근은 담관 절개술에 비해 수술 시간이 짧고 담관 손상의 위험이 적은 장점이 있지만 외과 의사의 숙련도가 중요하며 해부학적 변이나 병리적 상황에 따라 접근이 불가능한 경우도 있다[11,12].
Nathanson et al. [13]은 경담낭관 접근에 실패한 환자 86명을 대상으로 담관 절개술과 수술 후 ERCP를 비교하였다. 이 연구에서 성공률(96% vs. 98%)과 합병증 발생률(13% vs. 17%), 재원 기간(7.7 days vs. 6.4 days), 재수술률(6.3% vs. 7.3%)은 두 접근법이 유사하였다. 그러나 담관 절개술을 시행한 경우 14.6%의 환자에서 담즙 누출이 발생하였으며 이는 염증이 있는 담관 또는 직경이 7 mm 이하로 좁은 총담관과 관련이 있었다[13]. Bansal et al. [10]도 LCBDE는 담낭 절제술을 병행한 경우 담즙 누출 발생률이 16.7%로 보고하였다. 일부 연구에서는 특히 경담낭관 접근이 불가능하여 담관 절개술이 시행된 경우 ERCP에서 발생하는 합병증보다 더 높은 이환율을 보였다고 보고하였다[12,14].
LCBDE는 총담관 결석 치료에서 효과적인 수술적 접근 방법으로 자리 잡고 있으나 모든 환자에서 적용 가능한 것은 아니다. 특정 환자군에서는 1단계 접근법이 적합하지 않아 이를 위한 적응증 확립이 필요하다. 기존 연구들을 살펴보면 Wang et al . [15]의 후향적 연구에서 심한 담관염이 동반된 환자를 배제하였고, Ding et al. [16]의 전형적 연구에서는 급성 췌장염, 패혈증, 담관 및 췌장 종양, 수술 금기 환자, 간경화, 과거 복부 수술 병력이 있는 환자를 배제하였다. Koc et al. [17]의 전향적 연구에서는 담관염과 췌장염과 함께 간경화, 담낭 종양, 간의 종괴 또는 농양, 괴사성 담낭염, 담낭 농양, 담낭 천공 등의 병력을 가진 환자를 제외하였다. LCBDE를 통한 총담관 결석 제거가 어려웠던 연구들을 살펴보면 감돈된 총담관 결석, 다발성 총담관 결석, 심한 총담관 염증이나 유두부괄약근의 염증성 협착이 연관되었다[18,19]. 기존 연구들을 종합하면 급성 담관염 또는 급성 췌장염, 간경화, 좁은 총담관 직경, 감돈된 담석 또는 다발성 담석, 담관 근위부 협착 또는 선천적 또는 수술 후 해부학적 변이, 종양 또는 농양의 동반된 경우 1단계 접근법의 성공률을 저하시킬 수 있다.
② 가이드라인에 따른 치료 권고
권고사항 2. 2016년 EASL 가이드라인[22]
EASL 가이드라인은 담낭 결석과 총담관 결석이 동시에 존재할 경우, ERCP를 먼저 시행한 후 72시간 이내 복강경 담낭 절제술 시행을 권고하였다(강한 권고, 중등도 근거). 또한 숙련된 외과 의사가 있는 경우 담낭 절제술과 병행하여 수술 중 ERCP 또는 LCBDE가 대안으로 권고하였다(강한 권고, 중등도 근거). 첫 치료로 시행한 ERCP가 실패한 경우 담낭 절제술과 LCBDE를 병행하거나 수술 중 ERCP 시행을 권고하였다(약한 권고, 낮은 근거).
권고사항 3. 2018년 도쿄 가이드라인[23]
도쿄 가이드라인은 숙련된 외과의가 있는 경우 1단계 접근법과 2단계 접근법 모두를 선택할 수 있다고 권고하였다. 치료 방법은 병원의 전문성, 외과 의사 및 내시경 의사의 숙련도에 따라 결정해야 한다고 강조하였다.
권고사항 4. 2019년 ESGE 가이드라인[3]
ESGE 가이드라인에서는 담낭 결석과 총담관 결석이 동시에 있는 경우 ERCP를 먼저 시행한 후 2주 이내 복강경 담낭 절제술을 권고하였다(강한 권고, 중등도 근거). LCBDE 경험이 풍부한 의료기관에서는 1단계 접근법을 시행할 수 있다고 권고하였지만(약한 권고, 중등도 근거), 급성 담관염(15-30%)이나 급성 췌장염이 동반된 경우 2단계 접근법이 우선적으로 권고하였다. 증중 급성 담관염은 12시간 이내, 중등도에서는 48-72시간 이내에 배액술 시행을 권고하였고(강한 권고, 낮은 근거), 배액 방법으로 ERCP가 우선 고려하되 실패 시 경피적 또는 수술적 방법을 권고하였다.
권고사항 5. 2019년 ASGE 가이드라인[11]
ASGE 가이드라인에서도 내시경 의사와 외과 의사의 전문성을 고려해서 1단계 또는 2단계 접근법 모두 가능하다고 권고하였으나 수술 전 총담관 결석이 확인된 경우 2단계 접근 방식을 1단계 접근보다 선호하였다. 특히 급성 담석성 췌장염은 48시간 안에 ERCP를 시행할 것을 권고하였다(강한 권고, 낮은 근거).
권고사항 6. 2022년 EAES 가이드라인[24]
EAES 가이드라인은 27개의 종설 분석과 내외과 전문가 패널의 델파이 설문 조사를 기반으로 총담관 결석의 치료에 대한 권고를 업데이트를 하였다. 문헌 고찰에 따르면 종설에 포함된 환자군이 균일하지 않았지만 대부분 급성 담관염과 급성 췌장염 환자를 제외한 연구가 많았다. 다른 가이드라인과 다른 점은 수술 중 ERCP 가능 여부를 중요한 기준으로 제시한 것이다. 수술 중 ERCP가 가능하다면 수술 중 ERCP로 총담관 결석을 먼저 제거할 것을 권고하였으며 불가능한 경우에는 외과 의사의 숙련도를 고려해 LCBDE와 2단계 접근법 중 선택할 것을 권고하였다. EAES 가이드라인은 유럽 의료 환경과 수가 체계를 반영하고 있어 우리나라를 포함한 다른 지역에 바로 도입하기에는 제한이 있으나 숙련된 내시경 의사와 외과 의사의 협력을 통한 치료 접근법 선택의 중요성을 강조하고 있다.
③ 담낭 결석과 총담관 결석이 동시에 진단된 경우 이견에 대한 설문 연구
기존 연구들에서는 1단계 접근법이 일부 우월한 결과를 보이지만 가이드라인에서는 의료기관의 전문 인력 및 기술 수준에 따라 1단계 또는 2단계 접근법을 선택할 것을 권고하고 있다. 그러나 실제 임상 환경에서는 2단계 접근법을 더 선호하는 경향이 있는 것으로 보고된다. 이러한 차이는 임상 현장에서의 전문 인력과 기술적 제약에 기인한 것으로 보인다[1].
외과 의사들을 대상으로 시행된 설문 연구는 실제 임상 환경에서의 선호도를 잘 반영하고 있다. 일본, 유럽-아프리카, 스페인, 미국 외과 의사를 대상으로 한 설문 조사 결과에 따르면 2단계 접근법을 선호한다는 응답이 71-85%에 달했으며 그 주요 이유로는 LCBDE의 교육 및 기술의 부족이 언급되었다[12,25-28]. 특히 2016년 Baucom et al. [29]이 미국 외과 의사를 대상으로 시행한 설문 조사에서는 2단계 접근법을 선호한다는 응답이 79-88%에 달했으며 1단계 접근법을 선호한다는 응답은 5-8%에 그쳤다. 2단계 접근법을 선호하는 이유로는 ERCP가 가능하기 때문에(47%), 장비 부족(44%), LCBDE의 불편함(42%), 시간 제약(25%), 숙련된 스텝의 부족(22%), 담석의 크기(17%) 등이었다[29].
체계적 문헌 고찰에서는 1단계 접근법이 기술적 성공률과 임상적 효율성에서 2단계 접근법과 유사하거나 우수한 결과를 보였으나 설문 조사에서는 상반된 결과가 나타났다. 이는 기존 연구들이 대부분 숙련된 외과 의사가 있는 전문 의료기관에서 수행되었으며 최근 ERCP 기술의 발전으로 내시경 의사가 총담관 결석 제거를 주도하면서 외과 의사들의 LCBDE 경험이 제한된 의료 환경을 반영한 것으로 보인다[30].
한국 의료 환경에서는 ERCP와 담낭 절제술을 분리 시행하는 2단계 접근법이 현실적이고 효율적인 치료 전략으로 선호된다. 이는 ERCP 장비와 숙련된 내시경 전문의가 대부분의 3차 의료기관에 갖추어져 있어 신속한 내시경 치료가 가능하기 때문이다. 또한 내과와 외과 간의 협진 체계가 잘 구축되어 있어 ERCP 이후 적시에 외과적 처치를 연결할 수 있는 환경이 마련되어 있다. 반면, LCBDE는 일부 고도로 전문화된 병원에서만 시행 가능하며 숙련된 외과 의사와 고비용 장비의 제약, 수가 체계의 미비로 인해 한국에서 널리 적용되기 어렵다. 이러한 점에서 2단계 접근법은 한국 의료 시스템에 적합한 실용적 치료 옵션으로 자리 잡고 있다.
2) 담낭 결석이 진단되었으나 총담관 결석의 유무가 불분명한 경우
담낭 결석으로 인해 수술이 계획된 환자에서 총담관 결석의 존재 여부가 불분명한 경우 총담관 결석 존재 가능성을 사전에 평가하고 이에 따른 치료 접근법을 결정하는 것이 중요하다. 2019년 ASGE 가이드라인에서는 총담관 결석의 존재 가능성에 따라 환자를 저위험군, 중간 위험군, 고위험군으로 분류하는 기준을 제시하였다[11,31]. 총담관 결석 위험도를 평가하는 기준에는 영상 소견(ultrasound or cross-sectional imaging), 고빌리루빈혈증, 급성 담관염(ascending cholangitis), 총담관 직경의 확장(>6 mm, 담낭 절제술을 받은 환자의 경우 >8 mm), 간기능 검사 이상, 나이(55세 이상) 등이 포함되며 이러한 요소를 종합적으로 평가하여 총담관 결석의 위험도를 분류하였다(Table 1) [11,31]. 위험도에 따른 총담관 담석이 존재할 확률은 저위험군 10% 미만, 중간 위험군 10-50%, 고위험군에서는 50%가 넘는다[31].
저위험군의 경우 총담관 결석의 가능성이 10% 미만으로 평가되므로 EUS나 MRCP와 같은 추가 영상 검사를 생략하고 바로 담낭 절제술을 시행할 것을 권고한다. 수술 중 담관 조영술(intraoperative cholangiography)이나 복강경 초음파도 일반적으로 추천되지 않는다[22]. 중간 위험군에서는 총담관 결석이 존재할 가능성이 10-50%로 평가되며 수술 전 EUS 또는 MRCP를 통해 추가적인 진단을 시행한 후 치료 계획을 수립하는 것을 권고하고 있다[11,22]. 추가 검사에서 총담관 결석이 발견되지 않은 경우에는 담낭 절제술을 바로 시행하면 되지만 총담관 결석이 확인된 경우에는 담낭 절제술과 LCBDE를 동시에 진행하거나 수술 전후에 ERCP를 시행하여 총담관 결석을 제거하는 접근법을 선택할 수 있다[22]. 고위험군에서는 총담관 결석이 존재할 가능성이 50%를 초과하므로 ERCP를 통해 총담관 결석을 제거한 후 담낭 절제술을 시행하는 2단계 접근법이나 담낭 절제술과 LCBDE를 동시에 시행하는 1단계 접근법 중 선택이 가능하다(Figs. 1, 2)[11,22,32]. 만약 총담관 결석이 수술 중 발견된 경우에는 2016년 EASL 가이드라인은 LCBDE 또는 내시경 제거술을 선택적으로 시행하도록 권고하고 있다(약한 권고, 중등도 근거 증거) [22].
3) 담낭 절제술 후 총담관 결석이 발견된 경우
담낭 절제술 후 총담관 결석이 발견된 경우 치료 접근법으로 재수술보다는 ERCP가 선호되는 데에는 큰 이견이 없다. ERCP를 통한 총담관 결석 제거가 실패한 경우에는 경피적 배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage) 또는 EUS를 활용하여 치료를 진행할 수 있다. 2016년 EASL 가이드라인에서도 담낭 절제술 후 발견된 총담관 결석에 대해 ERCP를 통한 제거를 권고하고 있다(약한 권고, 낮은 근거수준) [22].
결 론
총담관 결석은 담관 폐쇄성 황달, 급성 화농성 담관염, 급성 췌장염 등 심각한 합병증을 유발할 수 있어 담낭 절제술이 필요한 환자에서 총담관 결석 유무를 사전에 평가하고 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 필수적이다. 본 종설에서 다룬 바와 같이 복강경 담낭 절제술과 LCBDE를 동시에 시행하는 1단계 접근법과 ERCP를 선행한 후 복강경 담낭 절제술을 시행하는 2단계 접근법은 모두 효과적인 치료 방법으로 입증되었다.
한국의 의료 환경에서는 ERCP를 먼저 시행한 후 담낭 절제술을 진행하는 2단계 접근법이 치료의 표준으로 자리 잡고 있다. 이는 내과와 외과 의사 간의 협력 체계와 ERCP 장비의 높은 접근성을 기반으로 안전성과 효율성을 동시에 확보할 수 있는 접근법으로 평가된다. 특히 2단계 접근법은 급성 담관염, 급성 췌장염, 좁은 총담관 직경, 감돈 또는 다발성 결석, 간경화 등으로 인해 수술적 위험이 높은 환자에게 유리하다.
반면 LCBDE를 포함한 1단계 접근법은 숙련된 의료기관에서 제한적으로 시행되며 내시경적 제거가 어려운 난치성 담석이 있거나 담낭관 접근이 용이한 경우 입원 기간 단축과 비용 효율성 측면에서 이점을 제공할 수 있다. 그러나 현재 한국에서는 숙련된 외과 의사의 부족, 장비 비용 부담, 수가 체계 미비 등의 이유로 1단계 접근법의 적용이 제한적이다.
총담관 결석의 존재 여부가 불명확한 경우에는 위험도를 저위험군, 중간 위험군, 고위험군으로 분류하여 적절한 치료 전략을 결정하는 것이 합리적이다. 저위험군에서는 추가 검사가 필요 없으며 바로 담낭 절제술을 시행할 수 있고, 중간 위험군에서는 EUS 또는 MRCP를 통해 추가 검사를 시행하여 결석 유무를 확인한 후 치료를 결정해야 한다. 고위험군에서는 ERCP로 결석을 제거한 뒤 담낭 절제술을 시행하거나 복강경 담낭 절제술과 LCBDE를 병행하는 접근법이 적합하다.
결론적으로 총담관 결석 환자의 치료 전략은 환자의 상태, 병변의 특성, 의료기관의 자원과 전문성을 종합적으로 고려하여 결정되어야 한다. 한국에서는 2단계 접근법이 대다수 환자에서 안전하고 현실적인 선택지로 자리 잡고 있으며 향후 LCBDE의 훈련 기회 확대와 관련 의료 시스템 개선이 이루어진다면 특정 환자군에서 1단계 접근법이 유용한 대안으로 자리 잡을 가능성이 있다. 궁극적으로 대규모 다기관 연구를 통해 보다 체계적이고 포괄적인 치료 가이드라인이 마련될 필요가 있다.
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