췌장 괴사는 췌장의 액체저류와 관련되며 개정된 Atlanta 분류에서 액체저류는 급성 췌장염과 관련되어 급성 간질성 혹은 괴사성 췌장염에서 발생한다[1]. 췌장 괴사에서 생기는 액체저류는 성숙도에 따라 발생 한 달 이내의 것을 급성 괴사저류(acute necrotic collection)라고 하며 일반적으로 기질화가 덜 되고 일관된 구조를 보이지 않는다. 급성 괴사저류는 진행하여 구역성 괴사(walled-off necrosis)를 형성할 수 있다. 일반적으로 급성 괴사저류는 뚜렷한 급성 괴사성 췌장염 이후 발생하는데 이전 한 보고에서 급성 췌장염의 과거력 없이 2개월 동안 10 kg의 체중 감소로 내원해 감염 췌장 괴사로 진단된 증례가 있었으나 급성 췌장염의 과거력 없이 급성 괴사저류로 진단되는 경우는 매우 드물다[2].

본 증례에서는 한 달 동안의 복통, 체중 감소 등으로 내원하여 췌장 두부의 종양이 의심되어 검사하였으나 급성 괴사저류로 진단되어 보존적 치료로 회복된 이후 췌장 미부에 종양과 감별을 요하는 새로운 급성 괴사저류가 발생하였고 다량의 농을 함유한 구역성 괴사로 진행하여 중재적 치료를 하였던 드문 증례를 경험하여 보고하고자 한다.

85세 여자가 한 달 전부터 지속되는 복부 전반에 걸친 통증과 등 통증으로 내원하였다. 한 달 동안 체중이 19 kg 감소하였으며 한 달 전 시행한 외부 병원 복부컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 검사에서 췌장에 10 cm의 낭종성 종괴가 관찰되었다(Fig. 1A). 고혈압 외에 특이 병력은 없었고 술, 담배는 하지 않았다. 입원 시 혈압 120/80 mmHg, 맥박 74회/분, 체온 36.6℃, 호흡수 18회/분이었다. 혈액 검사에서 혈색소 12.0 g/dL, 백혈구 10,980/µL (호중구 83.9%), 혈소판 269,000/mm³, C-반응단백 131.8 mg/L, 총빌리루빈 0.62 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 37 U/L, 알라닌아미노전달효소 52 U/L, 알칼리인산분해효소 108 U/L, 감마-글루타밀전이효소 129 U/L, 녹말분해효소 362 U/L, 지방분해효소 717 U/L, CA 19-9<1 U/mL였다. 자기공명영상(magnetic resonance image, MRI)에서 췌장 두부에 8 cm의 분엽화 종괴가 의심되었으며 이것은 간문맥을 둘러싸고 있었고 원위 총담관이 좁아지고 그 상부의 담관은 확장되었다. 췌장 갈고리돌기에 5 cm의 다발격벽의 낭성 병변과 그 내부로 고형 부분이 의심되었고 체부와 미부에는 다발성 낭성 병변들이 관찰되어 악성 관내유두상종양에 의한 두부 췌장암이 의심되었다(Fig. 1B). 내시경초음파에서 췌장 두부로 비균질한 저음영의 분엽화된 병변이 관찰되었고 미세침 조직 검사를 시행하였다(Fig. 1C). 췌장 두부 및 갈고리돌기 조직 검사에서는 종양세포는 없었으며 중성구가 많은 삼출물로 나와서 보존적인 항생제 치료를 하였으며 이후 호전되어 퇴원하였다. 환자는 20일 후 응급실로 내원하였으며 1주일 전부터 상복부 통증, 식사량 저하가 있었다. 시행한 혈액 검사에서 C-반응단백 74.6 mg/L, 총빌리루빈 1.51 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 416 U/L, 알라닌아미노전달효소 267 U/L, 알칼리인산분해효소 314 U/L, 감마-글루타밀전이효소 458 U/L, 녹말분해효소 54 U/L, 지방분해효소 49 U/L의 소견이 있었으며 복부 CT에서 총담관의 확장이 심해졌으나 이전 췌장 두부의 종괴와 유사하였던 병변은 약간의 호전을 보였다. 병원 내의 사정으로 내시경역행 담췌관조영술 대신 경피적 담도 배액술을 시행하고 담관 스텐트를 삽입하였으며 간 기능이 회복되어 퇴원하였다. 이후 외래에서 전신 상태가 호전되고 식사를 잘 하는 경과를 보였으나 마지막 응급실 내원일로부터 75일 후 2일 전부터 발생한 복부의 전반적인 통증으로 응급실을 재내원하였다. 혈액 검사에서 백혈구 11,200/µL (호중구 87.2%), C-반응단백 112.2 mg/L, 지방분해효소 116 U/L로 상승되어 있었으나 녹말 분해효소 64 U/L 및 기타 생화학 검사와 CA 19-9 <1 U/mL는 정상이었다. 복부 CT와 MRI에서 췌장 두부에서 이전에 보였던 분엽화로 뭉친 낭성 병변은 호전되었으나 췌장 미부로 4.5 cm의 불균등하게 조영증강되는 새로운 종괴 병변이 관찰되었으며 영상의학과에서 췌장암을 감별하도록 판독되어 이전 처음 입원 시 췌장 두부의 병변과 비슷하게 췌장암 감별을 요하였다(Fig. 2A, B). 내시경초음파를 시행하였고 췌장 미부로 저음영의 종괴가 의심되어 조직 검사를 시행하였다(Fig. 2C). 조직 검사에서는 종양은 관찰되지 않았으며 많은 중성구, 약간의 조직구와 변형된 세포파편들이 관찰되어 농양이 의심되었다. 환자는 항생제 투여 후 증상 호전되어 퇴원하였으나 퇴원 15일 후 하루 전부터 발생한 좌상복부의 심한 복통을 주소로 다시 응급실로 내원하였다. 혈액 검사에서 C-반응단백 191.1 mg/L로 상승되어 있었고 녹말분해효소 33 U/L, 지방분해효소 30 U/L 및 다른 혈액 검사는 정상이었다. 복부 CT에서 췌장 체부와 미부로 크기가 증가한 저음영의 종괴가 관찰되었으며 췌관 확장과 주변 지방 조직의 변화가 관찰되어 기존의 급성 괴사저류가 구역성 괴사로 진행한 것이 의심되었다(Fig. 3A). 내시경 초음파에서 5 cm 이상의 큰 저에코의 병변이 관찰되었으며 흡인 검사에서 농이 확인되었다(Fig. 3B, C). 경피적 농양 배액관을 삽입하고 흡인한 결과 다량의 적갈색 농이 배액되었으며(Fig. 3D, E), 배양액에서는 Klebsiella pneumoniae가 동정되었다. 농양 배액 및 항생제 치료 후 환자는 회복되어 퇴원하였고 3개월 후 추적 CT에서 췌장 체부와 미부의 농양은 사라져 추적 관찰 중이다(Fig. 4).

급성 괴사성 췌장염이 발생하고 첫 4주 이내에 췌장 내 혹은 주위에 액체와 괴사 조직의 다양한 양의 저류가 생기는 것을 급성 괴사저류라고 한다. 조영증강 CT에서 급성 괴사저류는 다양한 정도의 고형 괴사물질과 액체를 함유하고 있으며 다발성이거나 방을 형성할 수 있다. 급성 괴사저류는 급성 간질성 췌장염에서 발생하는 급성 췌장 주위 액체저류와 달리 급성 괴사성 췌장염 이후 발생하는 것으로 췌장 괴사 부위의 주췌관 파열과 관련될 수 있고 내부에 일부 괴사 조직을 함유하며 감염증이 합병될 수 있다. 발생 첫 주에는 급성 췌장 주위 액체저류와 급성 괴사저류 모두 액체 밀도를 보이기 때문에 감별이 어렵다. 이후 괴사가 진행되면서 감별이 분명해진다[1]. 이 경우 MRI나 초음파 검사가 저류 내에 고형 내용물이 있는지 확인에 도움을 준다. 이와 같이 급성 괴사성 췌장염이 발생한 이후 췌장에 괴사저류가 생기는 경우 급성 괴사저류를 진단하는 데 큰 어려움이 없다. 하지만 본 증례에서는 환자가 이전에 췌장염으로 진단되지 않았고 지속적인 복통 및 체중 감소로 내원하여 췌장암을 의심하게 되었고 영상 검사 소견도 췌장 괴사 부위가 췌장암과 유사해 감별을 요하였다. 이러한 경우 췌장암과 감별진단을 위해 내시경초음파 조직 검사를 시행하게 되며 진단에 따라 치료한다. 급성 괴사저류의 치료 방법으로 환자가 뚜렷한 증상과 감염이 없다면 본 증례의 첫 번째 병변처럼 조기 중재 시술을 연기하고 보존적 치료와 영상 검사로 감시해 나갈 수 있다[3]. 많은 경우에서 급성 괴사저류와 구역성 괴사는 액화되어 크기가 줄고 자연 소실된다[4]. 여러 연구들에서 구역성 괴사에서 보존적 치료와 최소 침습 치료는 합병증을 줄이고 좋은 결과를 보였다[5-7].

본 증례에서는 보존적 치료로 췌장 두부의 급성 괴사저류가 호전되었으나 4개월 뒤 췌장 미부에 새로운 급성 괴사저류가 생겼다. 해당 부위에 췌장염이 선행되지 않았고 영상 검사에서 췌장암이 의심되어 시행한 내시경초음파 조직 검사에서 염증으로 나와 보존적 치료를 하였으나 두부와 달리 악화되어 구역성 괴사로 진행되었으며 경피적 배액을 하여 다량의 농을 배액하였다. 이렇게 다량의 농을 함유한 구역성 췌장 괴사는 과거 췌장농양으로 분류하기도 하였는데 [8], 본 증례와 같이 괴사성 물질 없이 국소 화농성 농을 지니는 경우는 예는 매우 드물고 췌장농양이라는 용어가 혼동을 주며 널리 적용되지 않아[9], 현재 분류에서는 거의 사용되고 있지 않다.

본 증례에서는 급성 괴사저류가 구역성 괴사로 진행되었는데 구역성 괴사는 반응성 조직의 벽내로 괴사 조직을 함유한다. 성숙되면 췌장 및 췌장 주위의 괴사 부위를 둘러싸 피막을 형성해 잘 구분되는 염증성 벽을 가지게 된다. 일반적으로 이러한 성숙은 급성 괴사성 췌장염 발생 4주 이후에 발생한다. 이전에 혼용되어 사용되던 기질화 췌장 괴사(organised pancreatic necrosis) [10], necroma [11], 췌장격리(pancreatic sequestration) [12], 괴사와 연관된 가성낭종[13], 아급성 췌장 괴사[14]와 같은 다양한 용어들은 모두 구역성 췌장 괴사에 해당되어 현재는 구역성 췌장 괴사로 통일되었다. 괴사 조직은 감염될 수 있는데 진단을 위해서는 환자의 임상 양상이 악화되거나 CT에서 가스음영이 관찰되면 의심할 수 있다. 진단을 위해서는 미세침 검사를 하여 균을 배양하는 것이 필요하지만 많은 수의 환자에서는 경피적 배액이 이루어지는 경우 미세침 검사 없이 치료가 가능하였다[7]. 본 증례에서는 Klebsiella pneumoniae가 감염된 구역성 췌장 괴사였고 가스음영이 관찰되지는 않았다.

본 환자에서 특이점은 1달 동안의 꾸준한 복통 및 뚜렷한 체중 감소, 추후 총담관 협착 및 이로 인한 황달 발생 등이 있어 병력이 급성 췌장염보다는 췌장암을 시사하였고 췌장 두부암 의심 하에 조직 검사를 하였으나 염증 소견으로 항생제 등 보존적 치료로 환자는 호전되었지만 4개월 후 췌장 미부로 새로운 급성 괴사저류가 생겨 췌장암을 의심하게 한 점이다. 급성 괴사성 췌장염이 발생한 후 급성 괴사저류가 생기고 구역성 괴사로 진행되는 것이 일반적이지만 본 증례에서는 췌장암을 시사하는 병력 및 급성 괴사성 췌장염의 선행 없이 급성 괴사저류가 발견되어 종양을 감별해야 하는 혼란을 주었다. 본 증례와 같이 선행하는 급성 괴사성 췌장염의 진단 없이 수개월의 시간 간격을 두고 췌장 급성 괴사저류가 췌장의 다른 부위에 다시 생기는 증례는 매우 드물며 배액관을 삽입하지 않은 경우 재발 위험이 있고 병변이 커지거나 천자에 따른 누출이 발생하여 다른 부위에 병변이 발생할 수 있어 이에 본 증례를 보고한다.