췌담관 합류 이상(anomalous union of the pancreaticobiliary duct, AUPBD)은 담관과 췌관에 생기는 발생학적 이상으로 인해 십이지장유두부의 오디괄약근의 영향이 미치지 않는 비정상적으로 긴 공통관을 형성하는 선천적 기형을 말한다[1,2]. AUPBD는 다른 선천성 기형인 담관낭종과 동반되는 경우가 많으며, 두 질환은 병태생리학적으로 밀접한 연관성을 가지며 담낭암이나 담관암 등 담도계 악성종양의 발생과 관련된다는 점에서 임상적으로 매우 중요하다.

저자들은 영상검사에서 간 종괴 소견을 보였던 환자에서 간에 침윤된 담낭암과 동반된 AUPBD 증례를 경험하였고, 이 환자에서 담낭암의 발생에 있어서 AUPBD가 연관되었다고 판단하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

70세 여자가 15일 전부터 상복부 통증이 있었고, 개인의원에서 시행한 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서 간 종괴가 발견되어 이에 대한 추가 평가를 위해 소화기내과 외래를 거쳐 입원하였다. 환자는 3년 3개월 전에는 외부병원에서 시행한 복부 초음파와 CT에서 총담관이 직경 8.9 mm 정도로 경미하게 확장되고 혈청 CA 19-9가 39.5 U/mL (정상 범위: 35 U/mL 미만)로 경미하게 상승되어 당시 본원에서 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 등의 추가 검사를 권유 받았으나 자의로 시행하지 않았고, 이후로는 병원을 방문하지 않았다. 당시 외부병원에서 시행한 복부 초음파와 CT에서는 총담관의 경미한 확장 외에 담낭암의 위험인자인 석회화 담낭(porcelain gallbladder), 담석, 담낭용종, 총담관낭종 등의 소견은 관찰되지 않았다. 계통문진에서 발열감이나 오한 및 체중감소는 호소하지 않았다. 과거력에서 고혈압과 당뇨병이 있었다. 신체검사에서 활력징후는 혈압 110/64 mmHg, 체온 36.3°C, 맥박수 87회/분, 호흡수 19회/분이었다. 의식은 명료했고 급성 병색을 보였다. 공막에 옅은 황달 소견이 관찰되었고, 복부 신체 검사에서 장음은 정상이었고 상복부에 경미한 압통이 있었으며 간과 비장은 촉지되지 않았다. 검사실 소견에서 백혈구 8,420/mm³, 혈색소 13.3 g/dL, 혈소판 228,000/mm³였고, 아스파트산아미노기전달효소 372 U/L, 알라닌아미노기전달효소 496 U/L, 알칼리성인산염 분해효소 312 U/L, 감마글루타밀전달효소 633 U/L, 총빌리루빈 3.90 mg/dL, 총단백 7.7 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, 녹말분해효소 13 U/L (정상 범위 13-53 U/L), 지방분해효소 24 U/L (정상 범위 6-52 U/L)였다. 혈청 탄수화물 항원 19-9 (carbohydrate antigen 19-9)가 230.0 U/mL (정상 범위 0-34.0 U/mL)로 상승되어 있었다. 영상진단검사에서는 흉부 X선 촬영은 정상이었고, CT에서 간 IV, V, I 분절에 걸쳐 약 10 cm의 조영증강되는 불규칙한 모양의 저음영의 침윤성 종괴가 담낭을 둘러싸고 있었다. 간 I 분절에도 약 5.7 cm 크기의 종괴가 관찰되었고, 내부에는 괴사와 출혈이 의심되었다. 병변은 총간관과 총담관을 침범하여 담관이 좁아져 있었고, 이로 인해 상부의 양측 간내담관이 확장되어 있었으며, 간문맥과 하대정맥을 둘러싸고 있었다(Fig. 1). MRI 소견에서도 CT와 비슷한 소견을 보였다(Fig. 2). 이상의 소견에서 간과 담관을 침범한 담낭암이 의심되었다.

간기능 검사의 상승과 간문부 주변 담관의 협착 소견으로 이에 대한 평가 및 담관의 배액을 위하여 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하였다. ERCP에서 양측 간내담관과 근위부 간외담관이 확장되어 있고, 총간관 부근에서 담관이 급격히 좁아지며 그 하방으로 21 mm 길이의 매우 좁은 분절성 협착 소견을 보였다. 담관 삽관 후 조영제를 주입하였을 때 담관과 주췌관이 동시에 조영되었고, 총담관과 주췌관이 십이지장벽 밖에서 합류하여 약 40 mm 길이의 공통관을 형성하는 췌담관 합류이상 소견을 보였다. 공통관의 직경은 약 10.5 mm 정도로 확장되어 있었다(Fig. 3). 이에 담관 배액을 위하여 내시경 코담관배액술(endoscopic nasobiliary drainage)을 시행하였다.

환자의 AUPBD는 주췌관이 총담관으로 배액되는 소견으로 Kimura 분류 1형(췌·담관형)으로 분류되었다. 담관낭종을 의심할 만한 담관확장 소견은 보이지 않았다. 양전자방출단층촬영(positron emission tomography-computed tomography)에서 담낭 인접 간에 10 cm 이상의 고대사 병변이 관찰되었고, 주변 담관 침범이 의심되었다. 간 I 분절에는 6 cm 크기의 18F-플루오로탈산소포도당(18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG) 섭취가 증가된 병변이 있었으며, 양측 간엽에도 여러 개의 18-FDG 섭취 증가 병변이 확인되었다. 또한 간 피막 주변, 복막, 결장곁구에도 18-FDG 섭취 증가 병변들이 관찰되었고, 복수가 동반되었다. 이상의 검사 소견으로 담관낭종이 동반되지 않은 AUPBD와 간 전이를 동반한 진행성 담낭암으로 진단하였다. 간 종괴에 대한 초음파 유도하 조직검사에서는 선암 소견을 보였다.

내시경코담관배액술 삽입 후 황달과 간기능이 호전되었고, 7일 후 플라스틱 담관배액관으로 교체하였다. 다발성 간 전이 소견으로 담낭암의 수술적 절제는 불가능하다고 판단되어, 간기능이 더 호전된 이후에 항암화학요법을 권유했으나 환자는 거부하고 퇴원하였다. 그러나 퇴원 3일 후 호흡곤란, 무뇨증, 복수가 발생하여 다시 입원하였고, 급성신손상에 대해 지속신대체요법 등 내과 치료를 시행했으나 임상증상이 급속히 악화되어 5일 만에 사망하였다.

AUPBD는 anomalous pancreaticobiliary ductal union이라고도 하며 일본에서는 특히 pancreaticobiliary maljunction이라고도 한다. AUPBD는 다른 선천성 기형인 담관낭종과 흔히 동반되지만 일부에서는 담관확장을 동반하지 않는 경우도 있어서 실제로는 담관확장 여부와 관계없이 담관낭종과는 별개의 질환이며 담도계의 발암 과정에 중요한 역할을 한다[3]. 일본의 연구에서는 AUPBD의 22-37%에서 담관낭종을 동반하지 않았다[2].

AUPBD의 정확한 빈도는 알기 어렵지만 국내외 보고에 의하면 전체 내시경 담관조영술 증례의 약 1-3%에 이른다. ERCP를 시행받은 27,076명을 대상으로 한 일본 연구에서는 0.03%에서 AUPBD가 있었고 대부분은 증상이 없고 검사 소견도 정상이었다[4].

일본 췌담관 합류이상 연구회(Japan Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction)의 전국 연구 결과에 따르면, 이 질환은 남성보다 여성에서 약 3배 더 흔하며, 대부분 30세 미만 여성이었다[5]. 이전에는 주로 아시아에서 흔한 것으로 여겨졌으나, 최근 서양에서도 유사한 빈도로 보고된다[6].

AUPBD가 흔히 담관낭종과 동반되므로 임상증상은 담즙 정체, 췌액의 역류, 담즙과 췌액의 상호간 역류 등에 의한다. 췌장 효소의 상승 없이 간헐적인 복통, 급성재발성췌장염, 폐쇄성황달, 담관염 등이 나타날 수 있고, 무증상인 경우도 많다[7].

AUPBD의 진단에서 과거에는 직접 담관조영술에서 공통관의 길이가 15 mm 이상인 경우를 진단 기준으로 고려했으나, 단순히 정상 공통관의 길이 범위(평균 4.4 mm, 최대 10 mm)를 고려한 이 기준에는 논란이 있었다.

1994년 일본 췌담관 합류이상 연구회는 AUPBD를 영상 진단검사나 해부학적으로 담관과 췌관의 합류가 십이지장벽 밖에 위치하는 경우로 정의하였다[8].

2013년 개정된 일본 진단기준에서도 해부학적으로 췌관과 담관이 십이지장벽 밖에서 합류하는 것으로 정의하고, 영상 진단 검사에서 1) ERCP, 피부간경유담관조영술(percutaneous transhepatic cholangiography), 수술중 담관조영술 등의 직접 담도조영술이나, 자기공명 담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 혹은 3차원 점적 정주 담도조영 전산화 단층촬영에서 긴 공통관이나 췌담관의 비정상 합류가 보이거나, 2) 내시경초음파(endoscopic ultrasound) 혹은 다중 검출 컴퓨터 단층촬여(multi-detector CT)의 다면상 재구성(multiplanar reconstruction) 영상에서 십이지장벽 밖에서 췌담관의 합류가 확인될 때 진단하도록 했다. AUPBD 환자의 담즙 내에 탄수화물분해효소를 포함한 췌장 효소 농도가 일반적으로 현저하게 상승되어 있어서, 이 소견도 진단에 도움을 줄 수 있다[3].

AUPBD는 담낭암이나 담관암 등의 악성종양이 발생할 수 있다는 점에서 임상적으로 매우 중요하다. AUPBD에서 담도계 악성종양의 빈도는 담관낭종의 동반 여부에 따라 차이를 나타낸다. 1990년부터 2007년까지 18년간 일본 141개 병원에서 2,561명의 AUPBD 환자를 대상으로 한 연구에서 1,511명의 성인 AUPBD 환자에서 담도계 악성종양의 전체 빈도는 28.6%였다. 담관낭종을 동반하지 않는 경우에는 42.4%에서 담도계암이 발생하였는데, 이 중 88.1%가 담낭암, 7.3%가 담관암이었다. 담관낭종을 동반한 경우에는 전체적으로 21.6%에서 담도계암이 발생하였고, 이 중 62.3%가 담낭암, 32.1%가 담관암이었다[9].

2016년 발표된 229명의 AUPBD 환자를 대상으로 한 국내 연구에서도, 담관낭종이 동반되지 않았던 77명(33.6%)의 환자 중 34명(44.1%)에서 담도계암이 발생하였는데 이 중 88.2%인 30명에서 담낭암이 발생하여 일본 연구와 유사한 결과를 보였다. 한편 담관낭종이 동반되었던 152명(66.4%)의 환자 중 56명(36.8%)에서 담도계암이 발생하였고, 이 중 82.1%인 46명에서 담낭암이 발생하였다[10].

AUPBD와 담도계암과의 관련성에 대해서는 아직 정확한 발암기전은 알려져 있지 않지만 담관의 확장보다는 AUPBD 자체로 인한 췌액의 담관 내 역류가 유력한 원인으로 생각된다[3]. 합류 이상으로 인해 공통관이 비정상적으로 길어지게 되면서, 담즙과 췌액이 혼합되어 서로 역류하게 되고, 담낭이나 담관이 특히 확장된 경우에는 총담관내에서 저류되게 된다. 장기간 지속되는 이러한 병태생리학적 환경에서 췌장효소가 활성화되고 담즙산이 변화하며 돌연변이나 때로는 악성화를 유발할 수 있는 물질이 생성될 수 있다. 이런 공격적인 상황에서 담관 상피는 지속적이고 반복적으로 염증을 일으키게 된다. 또한 회복 단계에서의 증식 과정이 과형성, 상피화생, 혹은 이형성을 초래할 수 있다. 필연적으로 세포주기가 가속화되고, 이와 함께 데옥시리보핵산(deoxyribonucleic acid) 손상이 발생할 수 있고, 종양유전자나 종양억제유전자의 돌연변이가 일어날 수 있다. 다양한 분자생물학적 변형이 여러 단계의 상호작용을 거쳐 악성종양을 유발할 수 있다[2].

AUPBD에서는 담즙 저류의 부위에 따라 암 발생 위치가 달라질 수 있다. 담관 낭종이 동반되면 위치에서 총담관이 담낭보다 AUPBD에 가깝기 때문에 역류에 장기간 노출되어 담관암의 위험이 높아지고, 반대로 담관의 확장이 없으면 담낭이 담즙 정체의 유일한 부위가 되어 담낭암의 위험이 높아진다[11].

이 증례의 환자에서 3년 전 당시에는 추가 진단검사가 이루어지지 않았으나, 외부병원에서 시행되었던 복부 CT를 다시 검토하였을 때 담관은 간외담관만 약간 확장되어 있고, 주로 주유두 근처 원위부가 더 현저하게 확장되어 있어서, 비록 당시 CT를 통하여 AUPBD 여부를 확인할 수는 없으나, 이번에 시행하였던 ERCP 소견을 비교하면 확장된 공통관의 형태와 유사한 소견을 보인다. 또한 당시 외부병원 판독에서는 별다른 언급은 없었으나, 담낭이 전반적으로 위축되어 있고 담낭 벽이 전반적으로 조영증강되며 두꺼워져 있어, 이미 만성담낭염을 동반하고 있었던 것으로 생각된다(Fig. 4). 당시에 MRI와 EUS 등의 추가 검사를 시행하였더라면 AUPBD와 만성담낭염을 어렵지 않게 진단할 수 있었던 것으로 보이고, 이에 대하여 담낭절제술을 시행 받았더라면 담낭암의 발생을 예방할 수 있을 것으로 생각되나, 당시에 환자가 자의로 추가검사를 받지 않았던 점은 아쉬움으로 남는다.

담관확장을 동반하지 않는 AUPBD는 담관낭종을 동반하는 경우와 비교하여 드물게 증상을 보이고, 대부분의 환자들이 진행된 병기의 담낭암이 발생할 때까지 진단되지 않는다. 예방적 수술이 이루어질 수 있도록 하기 위해서는 담도계암의 발생 이전에 AUPBD를 진단하는 것이 중요하다.

임상증상을 동반하지 않거나 담관확장 소견이 없는 AUPBD의 경우에는 담관이나 췌관을 직접 확인할 수 있는 영상진단검사를 시행해보지 않으면 진단이 늦어질 수 있다. 일부에서는 담관 확장을 동반하지 않는 AUPBD에서 담낭벽 비후 소견이 진단의 중요한 단서이므로, 담관 확장을 동반하지 않는 AUPBD의 조기 발견을 위해서, 선별 복부초음파 검사에서 담낭벽 비후를 보이는 환자에서는 AUPBD를 의심하여 MRCP를 시행하는 것이 적절하다는 의견도 있다[8].

그러나 이 의견은 AUPBD 환자에서 특징적인 병리학적 변화가 췌액이 혼합된 담즙의 장기간 저류로 인한 담낭 상피의 과증식이라는 것과, 저자들의 이전 연구 결과에 근거하나, 비교적 소수의 AUPBD 환자를 대상으로 한 연구이고, 복부 초음파 검사에 기반한 AUPBD의 진단율에 대한 대규모의 후속 연구 결과가 없어 일반적으로 적용하기는 어렵다[12].

또한 담낭 벽의 비후 소견이 여러 원인에 의하여 발생할 수 있고 이 중 일부만 AUPBD와 연관될 수 있으며, 일본을 비롯한 아시아 국가에서도 담관 확장을 동반하지 않는 AUPBD의 유병률이 낮다는 점을 고려하면, 선별 복부 초음파 검사에서 담낭벽의 비후를 보이는 환자에서 모두 AUPBD를 의심하여 MRCP를 시행하기는 어려울 것으로 생각된다.

AUPBD 치료는 담관 확장의 동반 여부에 따라 달라진다. 담관 확장이 없는 경우, 담낭암의 발생 위험을 고려해 예방적인 담낭절제술이 권고되고, 담관 낭종이 동반된 경우는 담도암의 발생 가능성을 고려하여 낭종절제술과 Roux-en-Y 간관공장 문합술을 시행한다. 진단 당시 담낭이나 담관에 암이 동반되면 암 수술의 원칙을 따른다.

AUPBD 환자에서 언제 수술을 시행해야 하는지는 아직 명확한 근거 기반의 권고안은 없다. 그러나 AUPBD가 젊은 환자에서 담도계 악성종양의 발생 가능성을 높이기 때문에, 명확히 진단될 시 곧바로 수술을 시행하는 것이 권고된다[13].