악성 원위부 담도폐쇄(distal malignant biliary obstruction, dMBO)는 진행성 췌장암이나 담도암 환자에서 흔히 발생하며, 효과적인 담즙 배액 유지가 환자의 치료 지속과 예후 개선에 매우 중요하다. 2024 미국소화기내시경학회(American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) 임상진료지침에서는 dMBO에서 담즙 배액이 필요한 경우 완전피막형 자가팽창 금속스텐트(fully covered self-expandable metal stent, FCSEMS)를 권고하고 있다[1]. FCSEMS는 비피막형 자가팽창 금속스텐트(uncovered self-expandable metal stent, UCSEMS)에 비해 종양 조직이 스텐트의 그물 구조 내부로 자라드는 종양내증식을 방지하고, 필요시 스텐트 교체가 용이하다는 장점이 있지만, 스텐트 이탈(stent migration) 위험은 UCSEMS에 비해 상대적으로 높다는 점이 여전히 임상적 난제로 남아 있다[2]. 비교적 최근의 연구들을 포함하여 총 1,070명의 절제불가능 dMBO 환자를 포함하였던 메타분석에서는 FCSEMS군의 스텐트 이탈 위험이 UCSEMS군보다 2.34배(RR=2.34 [95% CI: 1.35-4.08]) 높은 것으로 보고하고 있다[3]. 본고에서는 dMBO 환자를 대상으로 FCSEMS의 개통기간을 연장하고자 새로운 전략을 시도하였던 연구를 소개하고 연구결과와 의미에 대하여 논의하고자 한다.
본 연구는 2017년 3월부터 2020년 12월까지 국내 두 개의 기관에서 dMBO에 대하여 내시경역행담관배액술을 받은 환자들을 대상으로 시행된 다기관 후향적 코호트 연구이다[4]. 총 185명의 환자가 분석에 포함되었으며, 이 중 65명은 FCSEMS 단독 삽입군, 120명은 7-Fr double-pigtail plastic stent (DPPS)를 FCSEMS와 나란히 (side-by-side) 삽입하는 externally anchored plastic stent (EPS)를 병용한 군이었다. EPS 병용군의 경우, 두 개의 가이드 와이어를 담도 내에 배치한 후 먼저 7-Fr DPPS (Zimmon Biliary Stent; Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)를 담도 내에 삽입한 다음, 그 옆에 FCSEMS를 나란히 deploy하였다. DPPS의 근위부 끝은 FCSEMS 위로 위치시켰으며, DPPS의 탈락을 줄이기 위해 가능한 경우 10 cm보다 긴 DPPS를 간내 담도에 충분히 고정되도록 하였다(Fig. 1). FCSEMS는 니티놀 재질의 선에 실리콘막으로 덮힌 두 종류의 FCSEMS (Bonastent; Standard Sci Tech, Seoul, Korea 또는 Aristent; Daewoong, Seoul, Korea) 중 하나가 사용되었으며, 스텐트의 종류와 길이는 담도 협착의 길이를 고려하여 시술 의사의 재량에 따라 결정되었다. 스텐트 개통기간(patency)은 스텐트 삽입부터 이탈, 막힘, 또는 기타 재시술이 필요한 이상 소견으로 인해 스텐트 교체가 필요한 시점까지의 시간으로 정의하였다.
기술성공률은 양 군 모두 100%였으며, Clinical success rate는 FCSEMS+EPS 병용군에서 95.8%, FCSEMS 단독군에서 93.8%였다. Median stent patency는 FCSEMS+EPS 병용군에서 FCSEMS 단독군에 비해 통계적으로 유의하게 길게 보고하였다(342 vs. 240 days; p=0.04). 스텐트 이탈도 FCSEMS+EPS 병용군에서 FCSEMS 단독군에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 빈도로 발생하였다(10.8% vs. 27.7%; p=0.01). 특히, FCSEMS+ EPS 병용군에서 FCSEMS 이탈이 발생한 13명의 환자 중 10명은 FCSEMS는 이탈 되었음에도 DPPS가 원래 위치에 남아 있어 담도 배액이 유지되었다. 스텐트 폐색률과 시술 관련 합병증 발생률은 두 군 간에 유의미한 차이가 없었으며, 시술 관련 사망은 양 군 모두 발생하지 않았다. 다변량 분석 결과, 성별과 EPS의 병용 사용이 스텐트 개통기간과 통계적으로 유의하게 연관되었음을 보고하였다.
FCSEMS의 이탈 문제를 해결하기 위한 방안으로, 저자들은 이전 연구에서 FCSEMS 내부에 DPPS를 삽입하여 내부 고정 (internal anchoring)을 시도한 바 있으나 이 방식은 두 스텐트가 동일한 축(coaxial)을 공유하기 때문에, 금속 스텐트가 이탈할 경우 플라스틱 스텐트 역시 함께 이탈될 수 있다는 한계가 있었다[5]. 이에 본 연구의 저자들은 플라스틱 스텐트를 외측으로 병렬(side-by-side) 배치하여 FCSEMS를 고정하는 새로운 외부 고정(external anchoring) 기법을 고안하였고, 이 방법이 스텐트의 개통기간을 연장하고 이탈을 예방할 수 있는지를 평가하였다. 연구 결과, EPS를 병용한 환자군은 FCSEMS 단독군에 비해 스텐트 개통기간이 유의하게 길었으며(342 vs. 240 days; p=0.04), 스텐트 이탈률 또한 절반 이하로 감소(10.8% vs. 27.7%; p=0.01)하였다. 반면, 스텐트 폐색률과 시술 관련 합병증(췌장염, 담낭염, 출혈 등)의 발생 빈도는 두 군 간 유의한 차이가 없어, 본 기법이 안전성 측면에서도 우수함을 확인할 수 있었다.
스텐트의 장기간 개통률을 향상시키기 위해 스텐트의 재질 이나 구조적 디자인을 개선하려는 다양한 시도가 있었고 현재도 많은 연구와 개발이 진행 중이다[6-10]. 그러나 본 연구는 현재 임상에서 이용 가능한 재료와 기구를 이용하여 비교적 간단 하고 비용 효율적인 방법으로 FCSEMS의 단점을 극복할 수 있는 새로운 전략을 제시하였다. EPS를 이용한 외부 고정 방식은 복잡한 구조의 항이탈(anti-migration) 스텐트를 새로 제작하지 않고도, 기존 기구를 활용하여 안전하고 쉽게 적용할 수 있는 실용적인 접근법으로서 환자의 재시술 부담을 줄이고 의료비용 절감에도 기여할 수 있는 현실적이고 임상적으로 유용한 전략으로 평가된다. 다만 본 연구는 2개의 기관에서 참여한 후향적 연구로서 선택 편향(selection bias)의 가능성을 배제하기 어려우므로 향후 전향적 다기관 연구를 통한 높은 근거 수준의 연구결과가 필요하다.
결론적으로, FCSEMS와 병행하여 FCSEMS 외부에 DPPS를 고정하는 새로운 기법은 FCSEMS의 이탈 위험을 유의하게 감소시키고 스텐트 개통 기간을 연장하며, 합병증 발생률을 유의하게 증가시키지 않는 간단하고 효과적인 방법으로 기대된다.
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