진정수준 개념

진정상태의 평가

일반적으로 사용하는 진정정도의 평가방법은 각성/진정의 관찰자 평가 측정척도(Observer’s assessment of alertness/sedation scale, OAA/S scale)와 뇌파를 이용하여 분석하는 BIS지수 (Bispectral index)가 있다. 내시경시술에서는 OAA/S scale 등의 환자의 협조가 필요한 방식은 곤란하므로 실제로는 회복단계에서 의미가 있다고 하겠다. 측정척도는 네 가지 카테고리 반응성, 언어능력, 얼굴표현, 눈의 모양을 평가 하는데 기초를 하고 있고 벤조다이아제핀의 중추 신경계 효과를 양적으로 평가하기 위해서 개발되었다. 중추신경제를 평가하는 이 방법의 주된 단점은 테스트를 하기 위해 환자를 자극하여야 하고 환자의 협조가 필요하므로 환자들이 피로를 느끼는 것이다.

BIS지수는 뇌생리기법중의 하나로 뇌파를 이용하여 진정의 깊이와 관련이 있는 뇌기능을 비침습적, 객관적 그리고 지속적으로 측정하는 방법이다. 진정제와 진통제는 약물에 특이한 형태로 뇌파를 변화시키기 때문에 약물을 혼용하여 사용할 때는 뇌파의 분석을 어렵게 할 수 있다. BIS는 컴퓨터 뇌파분석을 사용하여 뇌파의 변화를 분석하는 방법이다. BIS 지수가 진정의 깊이를 가장 잘 반영하는 것으로 연구되었으며 midazolam과 propofol에 의한 진정 모두에서 진정의 깊이를 증가시키면 BIS 점수도 예견된 것처럼 감소되고 반대로 회복 시에도 같은 형태를 따르는 것으로 되어 있다. MAC를 할 때 중추신경계 억제의 임상적 평가와 더불어 BIS 지수를 사용하면 진정-최면 약제의 투여용량을 좀 더 정확하게 할 수 있을 것이다.

사용되는 약제들

약제의 선택과 사용은 환자들의 불편 정도에 따라 그리고 환자들의 약제에 대한 병력에 따라서 개별화하여야 한다. 진정제와 진통제가 같이 사용될 때 상승작용에 의해 호흡과 심혈관 기능이 심하게 억제되는 위험이 있으므로 진정제를 투여할 때는 많은 양을 간헐적으로 투여하는 것보다는 세심하게 투여량을 조절하는 방법을 써야 한다. 따라서 MAC를 할 때 약제의 투여는 매우 조심스럽게 하여야 부작용을 최소화할 수 있다. 정맥으로 약제를 주는 경우에는 산소공급이 항상 있어야 하며 이때는 코를 통해 산소를 공급하고 호기말 이산화탄소도 측정하여 호흡수를 평가하는 것이 중요하다. Benzodiazepine, propofol, barbiturate, opioid, ketamine, NSAIDs, α2 agonist (dexmedetomidine) 등의 약제들이 있는데 이들은 전반적인 환자의 상태, 시술/수술의 종류 및 범위, 통증의 정도 등을 모두 고려하여 단독 혹은 병행 요법으로 투여된다(Table 1)[6]. Dexmedetomidine은 clonidine보다 우수한 선택적 α2 adrenoceptor agonist이다. 작용 부위도 대뇌피질이 아닌 청반(locus ceruleus)이다. 불안감소 등의 일반적인 진정작용 외에 이 약제가 주목받는 이유는 호흡의 유지이다[4]. 다만, 작용과 회복이 느리고 서맥과 혈압변동에 주의를 요하는 점 때문에 외래 환자의 시술에는 제한되기도 한다.

Table 1.

Various sedative and analgesic drugs used during monitored anesthesia care

약제를 주입하는 방법으로 intermittent bolus injection, variable rate infusion, patient controlled sedation, target controlled infusion 등이 있다. Intermittent bolus injection은 환자의 진정 수준에 따라 수시로 약제를 투여하는 방법이며 지속 주입은 없는 방법이다. 장비가 따로 필요 없어서 가장 흔히 사용되고 있다. Variable rate infusion은 infusion pump를 이용하여 시술자가 원하는 다양한 속도로 약제를 주입하는 방법이다. 지속 주입을 하는 방법이며 자극의 정도에 따라 조절하여 투여한다. Patient controlled sedation은 수술 후 통증치료에 많이 쓰이는 방법으로 환자가 스위치를 누르면 약제가 투여되는 방식이다. 간단히 설명하면 intermittent bolus injection을 환자 스스로 하는 셈이다. 지속 주입을 병행하는 변형법도 가능하다. 마지막으로 target controlled infusion은 환자의 나이, 성별, 신장, 체중 등을 infusion pump에 입력한 후 원하는 목표 혈중 농도를 설정하면 기계에 저장된 프로그램에 의해서 약제가 투여된다. 수시로 목표 혈중 농도는 변화시킬 수 있다.

진정치료를 받은 환자의 회복기의 감시는 무엇보다도 호흡의 적절성과 심혈관계의 안정성에 중점을 두고 이러한 것은 임상적인 평가와 함께 맥박산소 계측기의 사용, 혈압측정, 체온감시 등을 통하여 이루어져야 한다. 진정치료 후에 안전한 회복을 위해서는 적절한 의료진의 참여, 환자에 대한 좋은 관리 그리고 충분한 회복시간을 허용하는 것이 중요한 요소이다.

응급상황 시 기도유지기구

아무리 주의를 기울여도 시술 환자의 호흡마비가 올 수 있다는 것을 명심해야 한다. 일반적으로 투약을 중지하고 삼중기도 확보법을 시행하거나 AMBU를 이용하면 고비를 넘길 수 있다. 하지만 회복이 되지 않거나 해부학적으로 기도확보가 어려운 경우에는 기구를 이용한 기도관리에 즉각 들어가야 한다. 기도관리를 위한 장치는 face mask와 direct laryngoscopy를 이용한 endotracheal tube가 기본이며 전부이던 시절이 있었다. 그러나 최근에는 무수히 많은 기도관리 장치들이 개발되어 임상에 사용되고 있다. 물론 안정적인 기도관리에 있어서는 고전적인 방법이 제일 중요하며 우선 시 되어야 하지만 기도관리가 어렵거나 endotracheal tube의 삽입이 꼭 필요하지 않은 환자에서는 다른 새로운 기구들을 이용하는 것도 고려해 볼 가치는 충분하다. 현재는 supraglottic airway device들이 많은 역할을 하고 있다[7]. 고전적인 삽관에 비해서 쉬우면서도 기도유지 기능은 우수하기 때문이다. LMA(laryngeal mask airway), COPA (cuffed oropharyngeal airway), Fiberoptic bronchoscopy, Laryngeal Tube, Soft seal laryngeal mask, cobraPLA, streamlined liner of pharyngeal airway (SLIPA™), i-Gel airway 등의 장비들이 임상에서 활발히 사용되고 있다[8,9].