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서 론

수술적 치료나 침습적인 내시경적 시술이 어려운 환자군에서 발생한 제거하기 어려운 총담도 결석 또는 담도 협착의 경우 장기간 스텐트를 거치하거나 평생 유지하는 경우가 종종 보고되고 있다. 때로는 환자들이 여러 가지 이유로 추적 관찰을 놓치게 되면서 장기간 스텐트가 유지되기도 한다. 장기간 스텐트를 거치하면서 발생하는 부작용으로는 스텐트 폐색, 담도 산통, 담관염, 스텐트 이동, 스텐트 유발성 궤양, 누공 형성과 천공을 들 수 있다[1]. 또한, 담도 결석 예방적 목적의 스텐트가 오히려 담석 재발과 담도 폐쇄의 원인으로 작용할 수도 있다. 우리는 4년간 총담관 플라스틱스텐트 거치 후에 발생한 stent-stone complex로 인한 담석 증례를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

58세 남자 환자가 전날 시행한 건강검진에서 발견된 간기능 검사 이상소견을 주소로 외래로 내원하였다. 과거력으로 4년 전 담낭절제술을 확인할 수 있었다. 최근 1개월간 10 kg의 체중감소, 피로 및 소화불량을 호소하였고 동봉된 검사 결과지에는 AST 66 U/L, ALT 58 U/L, gamma GTP 1,123 IU/L, ALP 548 U/L로 기록되어 있었다. 외래에서 복부 초음파를 시행하였으며 복부 초음파에서 원위부 총담관 결석(2 cm)과 함께 결석의 근위부 담도의 확장이 있었다. 이에 환자는 추가 검사를 위하여 입원하였다.

입원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 체온 36.6°C, 심박수 분당 68회, 호흡수 분당 20회였으며 피로감 외에는 특별히 호소하는 증상은 없었고 신체검진에서도 특이소견은 발견되지 않았다. 입원 당시 말초혈액검사에서 백혈구 10,700/uL, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 365,000/uL였으며 백혈구 감별계산에서 호중구 71.4%, 림프구 23.5%, 단핵구 3.5%, 호산구 1.3%를 보였다. 일반 화학검사에서 혈중 요소질소 11.2 mg/dL, 혈청 크레아티닌 0.7 mg/dL , 총 단백질 6.7 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, 총 빌리루빈 1.8 mg/dL, AST 56 U/L, ALT 52 U/L, ALP 651 U/L, gamma GTP 70 IU/U이었으며 hs-CRP 5.01 mg/dL였다.

입원 당일 시행한 단순 흉부, 복부 방사선 검사에서 특별한 소견은 보이지 않았으며 복부 컴퓨터 단층촬영(computed tomography)에서 원위부 총담관에 스텐트가 삽입되어 있는 것을 확인할 수 있었고, 스텐트 근위부 쪽으로 2 × 1.8 cm 크기의 high density round lesion이 관찰되었으며 그 상방으로 총담관의 확장(2 cm) 소견이 보였다(Fig. 1). 담석과 스텐트의 제거를 위하여 내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 진행하기로 하였고, 다음 날 십이지장 내시경 하에서 플라스틱스텐트가 담도 내에 삽입되어 있는 것을 확인하였다.

Fig. 1.

(A-C) Abdominal contrast enhanced CT shows high density lesion (arrow) with stone suggesting plastic stent-stone complex in distal common bile duct (CBD). (A) arterial phase, (B) portal phase, (C) coronal view. CT, computed tomography.

먼저 올가미를 통해 스텐트 제거를 시도하였으나 십이지장 내로 잘 빠져 나오지 않고 걸리는 느낌이었으며 오히려 스텐트가 총담관 내로 들어가버려 십이지장에서 보이지 않게 되었다. 원인을 알기 위하여 총담관 내로 카테터 삽입 후 얻은 담관조영술(cholangiography)에서 총담관에 위치하던 플라스틱스텐트와 그 근위부 담석이 stick and ball의 형태로 복합체를 형성하고 있는 것을 확인할 수 있었다. Stent-stone complex는 담도 내에서 상하로 움직이는(free floating complex) 형태로 관찰되었으며 그 상부에도 여러 개의 충만 결손을 보이는 것으로 보아 다수의 담석이 담도 내에 존재하는 것으로 판단되었다. 이에 풍선 도관을 이용하여 스텐트를 유두부 밖으로 밀어낸 다음 스텐트 상부의 담석을 바스켓을 이용한 기계적 쇄석술을 통해 잘게 부순 후, 올가미로 스텐트를 포획하여 몸 밖으로 제거할 수 있었다(Fig. 2).

Fig. 2.

Cholangiography shows movable plastic stent connected with large stone density that confirmed by balloon catheter.

Plastic stent-stone complex 제거 후 추가적인 총 담관 결석 확인과 제거를 위하여 다시 ERCP를 시행하였고 총담관에 다수의 커다란 충만결손이 보였으며(Fig. 3A), 내시경괄약근절개술(endoscopic sphinterotomy)과 내시경유두부풍선확장술(endoscopic papillary ballon dilatation)을 시행하였다. 이후 기계적 쇄석술(mechanical lithotripsy)로 담석을 잘게 부순 후 풍선 도관을 이용하여 담도 결석을 제거하였다(Fig. 3B). 다수의 커다란 결석이 존재하였으므로 잔존 결석의 확인과 담즙 배출을 원활히 하기 위하여 내시경적 경비담즙배액 카테터(endoscopic nasobiliary drainage)를 삽입하였다.

Fig. 3.

(A) Cholangiography shows filling defects which may indicate stones. (B) Endoscopic findings show large stone and fragments extracted by basket and balloon catheter.

이후 촬영한 cholangiography에서 충만결손은 더 이상 보이지 않아 잔여 결석이 모두 제거된 것을 확인할 수 있었다. 환자는 특별한 합병증 없는 상태로 퇴원하였으며 3개월 후 시행한 복부 초음파에서 더이상 담도 결석과 담도 확장 소견은 보이지 않았다.

고 찰

원위부 담도 협착은 여러 악성 또는 양성 질환에 의해 발생되며 췌장암, 담도암, 담낭암, 담관 주위 악성 림프절 종대, 담도 결석, 만성 췌장염, 수술 후 협착 등이 대표적이다. 악성 담도 협착에서는 수술이 불가능한 경우에 가장 먼저 고려되는 협착의 완화 치료 또는 수술 전 일시적인 감압 치료를 위해 주로 스텐트가 사용되고 있다. 양성 질환에서도 다양한 원인에 의한 협착의 치료를 위해 스텐트가 사용되고 있다[2].

플라스틱스텐트 설치 후의 주된 문제점은 스텐트 폐색이다. 이는 스텐트 표면에 십이지장으로부터 침범하는 박테리아가 균막(biofilm)을 형성하고, 음식물 중의 섬유 성분이 역류하여 스텐트 내부를 채우기 때문이다. 폐색된 스텐트를 제거하여 주사전자현미경(scanning electron microscope)으로 관찰하고 생화학적으로 분석한 결과 스텐트 내부를 채우는 담니(sludge)는 칼슘 빌리루빈산, 팔미트산 칼슘, 단백질, 점액성 다당류, 콜레스테롤, 박테리아로 구성되어 있음이 밝혀졌다. 담관계 질환이 없는 정상인은 Oddi 괄약근이 있어서 총담관에서 십이지장으로 미생물이나 음식물 성분의 역류를 막는다. 그러나 담도 내에 플라스틱스텐트가 삽입되는 경우에는 총담관과 십이지장에 걸쳐서 설치되는 경우가 많으므로 Oddi 괄약근이 미생물과 음식물 역류로 인한 담관 침범을 막지 못하는 것이 스텐트내 담니 형성의 주된 원인으로 사료되고 있다[3]. 이러한 현상은 플라스틱스텐트의 모양, 크기, 구성성분에 관계없이 일어나며, 이로 인해 3개월마다 정기적으로 배액관을 교체해 주어야 하는 문제가 생기게 된다. Ursodeoxycholic acid를 항생제와 같이 또는 단독으로 사용하여 스텐트 개통 시간을 연장하려는 시도가 있지만 아직까지는 확실히 입증된 증거는 없다[4].

이물질이 담석 형성과 연관될 수 있다는 사실은 1897년 Homan [5]의 실크 봉합 증례에서 처음 보고되었다. Lawrence J. Brandt의 commentary에 의하면 이후 거즈, 수술용 클립, 배액관 등의 이물질이 담석 형성의 병소(nidus)로 작용할 수 있다는 보고들이 이어졌고, 최근에는 담도스텐트가 새롭게 대두되고 있다[6]. 담석은 담즙 성분의 변화, 담즙 저류, 이물 등이 존재할 때 잘 형성된다[7]. 이를 토대로 생각해 보면 이 증례의 경우에서와 같이 담도 내에 이물로 인하여 발생하는 담도 폐색의 결과로서 생기는 담즙 저류는 담석 형성의 중요한 요인이 될 수 있다[8].

장기간 또는 영구적인 담도스텐트의 거치가 많은 연구에서 보고되고 있으며 수술이나 내시경적 치료를 시행하기에 위험도가 큰 환자에서 발생한 총담관 결석 혹은 담도 협착이 있는 환자에서 실제로 장기간 스텐트를 유지하고 있다[1].

이 증례의 경우 환자에 의하면 스텐트 삽입 당시 총담관 결석은 없었으며 총담관의 확장이 있어 배액을 위하여 플라스틱스텐트를 넣었고 이후 담낭절제술을 시행하였다. 내시경 치료에 사용되는 플라스틱스텐트는 스텐트 내강 안으로 세균에 의한 균막이 침착되어 막힐 수 있어서 개존 기간이 짧기 때문에 양성 담도 협착 치료의 최근 경향은 3개월 간격으로 스텐트를 교체하며 여러 개의 스텐트를 삽입하는 것이 보편적이다[9,10].

이 환자는 스텐트 제거를 위한 외래 추적관찰을 놓치게 되면서 스텐트 내부에 담니가 쌓이게 되고 시간이 경과하면서 스텐트를 병소로 담석이 근위부 쪽으로 형성되며 stent-stone complex가 발생한 증례이다. 시간이 지나면서 담석의 크기가 커지면서 체크 밸브의 형태를 갖게 되어 담즙 저류를 유발하였으며, 이로 인해 다수의 담석을 형성한 것으로 생각된다.

따라서 담도 내에 플라스틱스텐트를 거치하게 되는 모든 환자들에 있어서 스텐트가 담석 형성의 병소로 작용하여 stent-stone complex가 발생할 수 있으며, 스텐트를 삽입하는 모든 환자들에게 추적관찰의 필요성 및 합병증에 대한 충분한 설명이 필요하다. 플라스틱스텐트 거치 후 stent-stone complex가 발생한 예가 국내에 보고되지 않아 문헌고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.

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