1. 긴 유형과 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경의 차이점

긴 유형과 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경의 가장 큰 차이점 중 하나는 유효 길이와 겸자공의 직경이다(Table 1) [11]. 첫째, 긴 유형 단일 풍선 소장내시경의 유효 길이는 2,000 mm이고 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경의 유효 길이는 1,520 mm로 약 480 mm 차이가 난다. 일반적으로 ERCP 시술에 지장이 없기 위해서는 부속 기구의 길이는 내시경의 유효 길이보다 200 mm 이상 길어야 사용에 제한이 없다. 따라서 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에 사용할 부속 기구는 최소한 2,200 mm 길이를 넘어야 한다. 반면 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경은 부속 기구의 길이가 1,720 mm만 넘으면 사용에 지장이 없다. 일반적으로 유도선의 길이는 4,000 mm 이상이기에 긴 유형 및 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에 사용하는 데는 전혀 제한이 없다. 그러나 카테터(2,150 mm)와 절개도(2,000 mm)는 길이가 짧아 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에서는 사용이 가능하지만 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에서는 사용할 수 없다. 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에 카테터로 사용 가능한 부속 기구는 대장형 올가미 또는 대장내시경용 주입기의 길이가 2,300 mm로 사용 가능하다. 또한 바터 팽대부 및 담관 공장 문합부를 확장할 계획이라면 대장용 CRE 풍선(Boston Scientific, MA, USA; 2,300 mm)을 카테터 및 확장 목적으로 처음부터 사용해 볼 수 있다. 담석을 제거할 경우 대부분 바스켓(1,900-1,950 mm)은 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에서 사용이 가능하지만 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에서는 사용이 불가능하다. 다행히 lithotomy basket (MTW, Wesel, Germany; 4,000 mm)을 사용하면 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에서도 담석 제거가 가능하지만 기계적 쇄석술은 불가능하다. 일반적인 ERCP에 사용하는 부속 기구들은 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에 제한 없이 쓸 수 있으나 플라스틱 스텐트를 넣는 경우 추진기(1,700 mm)는 길이가 짧아 사용에 제한이 있다. 따라서 대장형 올가미 카테터(2,300 mm)를 사용하면 해결이 가능하다. 담관형 금속 스텐트는 삽입기 길이가 1,800 mm로 짧은 형 단일 풍선 소장내시경에서는 사용이 가능하지만 긴 유형에서는 사용이 불가능하다. 둘째, 긴 유형 단일 풍선 소장내시경의 겸자공 직경은 2.8 mm이고 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경의 겸자공 직경은 3.2 mm로 약 0.4 mm 차이가 난다. 따라서 7 French (2.34 mm) 부속 기구는 긴 유형 및 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에 모두 사용이 가능하지만 8.5 French (2.83 mm) 직경의 부속 기구는 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에서만 사용이 가능하다. 물론 10 French (3.34 mm) 부속 기구는 두 유형 모두 사용이 불가능하다. 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에 7 French (2.34 mm) 부속 기구와 0.025 inches (0.64 mm) 유도선은 병용 사용이 불가능하다. 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경에 7 French (2.34 mm) 부속 기구와 0.035 inches (0.889 mm) 유도선은 남은 공간이 부족하여 병용 사용이 불가능하다.

Table 1.

Working length, diameter of channel, and dedicated accessories of various enteroscopes (modified from Krutsri et al. [11])

2. 긴 유형과 짧은 유형 풍선 소장내시경을 이용한 임상 연구들

긴 유형(2,000 mm)과 짧은 유형(1,520 mm) 단일 풍선 소장내시경의 유효 길이 만을 고려한다면 수술 변형을 가진 환자에서 바터 팽대부 또는 담관 공장 문합부까지의 삽입로가 너무 긴 경우 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경이 삽입에 실패할 가능성이 높을 것이라고 예상할 수 있으나 현재까지 나온 임상 결과들은 예상과 다른 결과를 보여주고 있다. 2020년에 발표된 메타분석에 따르면 긴 유형 단일 풍선 소장내시경의 삽입 성공률은 82.9% (95% confidence interval [CI] 79.4-85.9), 짧은 유형의 경우에는 92.8% (95% CI 90.3-94.7)로 짧은 유형의 삽입 성공률이 더 높다[12]. 저자들은 연구 대상의 다양성을 고려하여 통계적인 유효성은 언급하지 않고 있으나 95% 유효 구간을 고려한다면 유의한 차이가 난다고 볼 수 있다. 선택 삽관 성공률은 긴 유형 단일 풍선 소장내시경 89.9% (95% CI 86.7-92.4), 짧은 유형의 경우에는 90.4% (95% CI 86.6-93.2)로 차이가 없었다. 전체적인 성공률은 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에서 72.7% (95% CI 68.9-76.2)이며, 짧은 유형의 경우에는 81.8% (95% CI 78.3-84.9)로 짧은 유형에서 높았으며, 이는 95% 유효 구간을 고려한다면 통계적인 유효성이 있으리라고 판단된다. 결국 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경의 삽입 성공률이 높기 때문에 이런 결과가 나온 것으로 보인다. 부작용은 긴 유형 단일 풍선 소장내시경에서 6.6% (95% CI 4.8-9.0), 짧은 유형의 경우에는 6.3% (95% CI 4.3-9.0)로 차이가 없었다.

긴 유형과 짧은 유형 이중 풍선 소장내시경을 이용한 연구들에 대한 2021년 메타분석에서는 긴 유형 이중 풍선 소장내시경의 삽입 성공률은 87% (95% CI 80-93), 짧은 유형의 경우에는 96% (95% CI 93-99)로 짧은 유형의 삽입 성공률이 더 높지만 통계적인 유효성은 없었다[7]. 전체적인 성공률은 긴 유형 이중 풍선 소장내시경에서 88% (95% CI 76-96), 짧은 유형의 경우에는 96% (95% CI 91-100)로 짧은 유형에서 높았으며 또한 통계적인 유효성은 없었다. 부작용은 긴 유형 이중 풍선 소장내시경에서 5% (95% CI 2-9), 짧은 유형의 경우에는 4% (95% CI 3-7)로 차이가 없었다.

이상의 연구들로 최소한 짧은 유형 단일 또는 이중 풍선 소장내시경이 수술 변형을 가진 환자에서 긴 유형보다 삽입 성공률 및 전체 성공률에서 뒤지지 않는다는 것을 확인할 수 있다. 최근 한 연구에서는 짧은 유형 단일 풍선 소장내시경 성공률에 영향을 주는 인자로 췌장 공장 문합부 협착과 같은 췌장 적응증(odds ratio [OR] 4.35, 95% CI 1.6-11.4), 첫 번째 시도(OR 6.03, 95% CI 2.1-16.8), 투명캡 미착용(OR 4.61, 95% CI 1.4-14.3)을 제시하였다[8]. 이 결과에 따르면 투명캡 착용이 매우 성공에 중요한 요소이며 첫 번째 시도에 실패하였다고 해도 두 번째 시도에서 성공할 가능성이 있음을 제시해 준다. 투명캡의 유용성은 다른 연구에서도 확인되는데, 소장내시경 선단에 투명캡을 부착한 경우가 부착하지 않은 경우보다 유의하게 소장 삽입 길이가 길다고 보고된 연구도 있으며[13], 또 다른 연구는 투명캡을 부착하면 바터 팽대부를 잘 관찰할 수 있는 가능성이 유의하게 증가한다고 보고하였다[14]. 개인적으로 소장내시경 선단에 투명캡을 부착하면 삽입 속도를 증가시켜 시술 시간을 단축하는 면이 가장 크다고 생각하나 현재까지 이에 대한 임상 연구는 없다.

한편, Kawaguchi 등[15]은 수술 변형이 있는 환자들을 위를 절제한 경우와 위를 절제하지 않은 경우로 나누어 첫 번째 시도에서 짧은 형 단일 풍선 소장내시경을 사용하여 삽입에 실패한 경우 두 번째에 긴 형 단일 풍선 소장내시경을 사용하였을 때 삽입 성공률이 증가하는지를 분석하였는데, 위를 절제한 경우에는 차이가 없으나 위를 절제하지 않은 환자에서 일차 성공률 60%에서 2차 성공률이 91%로 유의하게 증가함을 보고하였다[15].