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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2023;28(1):23-25

Publication date (electronic) : 2023 January 31

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2023.28.1.23

Jung Wan Choe¹, Sung Ill Jang^2,

¹Department of Internal Medicine, Korea University Ansan Hospital, Korea University College of Medicine, Ansan, Korea

²Department of Internal Medicine, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

최정완¹, 장성일^2,

¹고려대학교 의과대학 고려대학교 안산병원 내과학교실

²연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 내과학교실

Corresponding author : Sung Ill Jang Department of Internal Medicine, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, 211 Eonju-ro, Gangnam-gu, Seoul 06273, Korea Tel. +82-2-2019-3580 Fax. +82-2-3463-3882 E-mail; aerojsi88@gmail.com

Received 2022 December 5; Accepted 2023 January 25.

본고에서는 생체간이식 환자에서 수술 후 발생한 담도 접합 근위부의 양성 협착 치료에 사용된 피막형자가팽창형 금속 스텐트(fully covered self-expandable metal stent, FCSEMS)의 효과, 안정성 및 제한점에 대한 Jang 등[1]이 보고한 최근 연구를 소개하고 임상적 유용성과 제한점에 대해서 논의해보고자 한다.

생체간이식은 국내에서 많이 진행되는 간이식 방법이나, 사망자 간이식에 비해 수술 후 협착이 잘 발생하고 협착 위치가 간문부에 가깝다. 생체간이식 후 협착 치료는 비수술적 치료가 선호되며, 양성 담도협착에는 우선 여러 개의 플라스틱 스텐트 삽입술이 시도된다[2]. 이러한 치료법의 성공률은 60-100%이나 여러 번 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiography, ERCP) 시술을 해야 하고 치료기간과 비용이 증가하는 단점이 있다. 따라서 최근에는 ERCP 시술의 횟수를 줄이고 재발률을 낮추기 위해 FCSEMS를 양성 담도협착에 사용되고 있다[3]. Jang 등[1]의 연구에서 사용된 FCSEMS는 스텐트의 중심 부위의 직경이 양쪽 끝부위 직경에 비해 상대적으로 작아 스텐트의 이탈을 방지하고 방사선 마커가 있어 스텐트를 협착 부위에 위치하는지 확인할 수 있다(Fig. 1). 그리고 스텐트의 길이가 짧아 협착부위 이외에 정상 담도와의 접촉을 최소화하여 정상 담도 조직의 손상을 줄이며 스텐트를 제거하기 위해 필요한 긴 줄이 달려있다.

Fig. 1.

Structure of a FCSEMS in this study. (A) Anti-migration stent design with three radiopaque, (B) Short length of stent, (C) Long string for stent removal.

Jang 등[1]의 연구에서는 생체간이식 후 담도협착이 있는 63명의 환자에서 FCSEMS를 이용하여 FCSEMS의 유용성을 보고자 하였다. 담도 협착 부위에 따라 스텐트는 1개를 넣거나(Fig. 2) 혹은 2개를 넣는 것이 가능하였다(Fig. 3).

Fig. 2.

Stent insertion for treatment of single biliary stricture after living donor liver transplantation (LDLT). (A) Single biliary stricture after LDLT, (B) Endoscopic stent insertion, (C) Stent removal using a grasp, (D) Treated biliary stricture.

Fig. 3.

Stent insertion for treatment of multiple biliary strictures after living donor liver transplantation (LDLT). (A) Multiple biliary strictures after LDLT, (B) Endoscopic balloon dilatation, (C) First stent insertion, (D) Second stent insertion, (E) Stent removal using a grasp, (F) Treated biliary strictures.

FCSEMS의 초기 임상적 치료율이 100%이고 총 치료 기간은 4.2개월로 짧았으나, 재발률(23.8%)과 합병증 비율(12.7%)은 높았다. 주된 합병증은 스텐트 이탈과 담도염이었다. Jang 등[1]의 연구에서 생체간이식 후 발행한 담도협착에서 FCSEMS의 유용성을 확인하였으나, 재발률을 낮추기 위한 적절한 치료 기간에 대한 연구와 플라스틱 스텐트와의 비교연구가 아직 필요함을 언급하였다.

최근 담도 양성 협착에서 FCSEMS 삽입술이 보험 청구가 가능하게 되어 내시경 시술 의사 및 환자에게 치료 방법 선택의 폭이 넓어졌다. Jang 등[1]의 논문은 많은 임상의들이 흔히 접하기는 힘든 생체간이식 환자군을 대상으로 비교적 많은 환자수로 FCSEMS 사용에 대한 임상적 결과를 상세히 보고하였으며, 시술 방법 및 추적 프로토콜을 명확히 제시하여 임상에서 도움될 많은 정보를 전달하였다. 또한, 새로이 고안된 FCSEMS (Kaffes; Taewoong Medical, Seoul, Korea)를 소개 및 이용하여 신의료기기의 안정성과 효율성을 보여준 진취적인 내용도 담고 있다. 하지만 Jang 등[1]의 논문 결과 해석에 있어서 몇 가지 고려할 점이 있다.

첫째, 후향적 연구로 환자 선정에 비뚤림(bias) 가능성 및 시술자의 판단에 따른 추가적인 치료에 차이(두 개의 FCSEMS 사용, FCSEMS 외 추가적인 플라스틱 스텐트 삽입 및 FCSEMS 삽입 전 담도 풍선 확장술 시행)가 있다. 한쪽 간내 담도로 걸쳐지는 FCSEMS 삽입으로 인하여 다른 쪽 담도가 압박에 의한 담즙 정체 및 담관염의 위험이 예상되는 환자군에서는 각각의 담도에 한 개씩 FCSEMS를 넣어주거나, 한쪽은 Double pigtail 플라스틱 스텐트, 다른 한쪽은 FCSEMS를 넣는 시술을 진행하였다. 하지만 하나의 FCSEMS에 의한 다른 담도의 담관염 발생을 예측할 수 있는 객관적이고 정확한 인자를 아직까지 연구된 바가 없어, 관련된 연구가 필요한 실정이다[4]. 즉, 현재까지는 시술자가 환자 상태 및 시술 전과 후의 상황 등을 종합적으로 판단하여 시술의 적합성을 판단해야 할 필요성이 있다.

둘째, FCSEMS는 피막으로 덮여있어 조직이 스텐트 내로 증식을 막아주는 역할을 하여 담도 확장 유지 및 향 후 스텐트 제거에 있어 용이하게 해주는 반면, 분지(side branch) 담도의 막힘에 따른 담관염과 스텐트의 이탈이 발생할 수 있음을 명심해야 한다. 논문에서는 FCSEMS 삽입 후 총 8명(8/63, 12.7%)에서 담관염 및 스텐트 이탈을 보였으나, 다행히 추가적인 시술로 큰 합병증 없이 해결은 되었다[1]. 또한, 스텐트 삽입 후 담석 및 슬러지(sludge) 발생이 45명(45/63, 71.4%)의 많은 환자에서 발생하였음도 확인해야 할 상황이다[1]. 따라서 시술 후에도 적극적인 추적을 하여 부작용 발생 여부를 유심히 관찰해야 하며, 앞선 합병증을 최소화할 수 있는 새로운 스텐트의 개발이 지속적으로 필요하겠다.

셋째, 스텐트 제거 시점이 평균 4.2개월의 거치 기간 후였으나, 환자에 따라서 2개월에서 12개월로 격차가 컸다. 또한, 15명(15/63, 23.8%) 환자에서 평균 9.5개월 후 재협착이 발생하였다[1]. 즉, FCSEMS 적절한 제거 시점에 대한 정립된 지침은 아직 없기에, 1) 양성 담도 협착을 충분히 호전시키고, 2) 시술에 있어서 FCSEMS 제거에 무리가 되지 않고, 3) 제거 후 재협착을 최소화할 수 있는 적절한 제거 시점을 찾는 연구가 추후 필요하다[5].

Jang 등[1]의 논문에서는 위와 같은 제한점들은 있을 수 있으나 생체간이식 후 담도 접합 근위부의 양성 협착 치료에 있어 피막형자가팽창형 금속 스텐트의 유용성을 보여줌으로써, 임상적으로 큰 의미를 주고 치료에 있어 저변을 넓히는 계기가 될 훌륭한 연구라 생각한다.