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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2025;30(1):26-30

Publication date (electronic) : 2025 January 31

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2025.30.1.26

Byung Soo Kwan, Bo Ram Sung, Kwang Min Kim

Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea

권병수, 성보람, 김광민

성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 내과학교실

Corresponding author : Kim Kwang Min Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 158 Paryong-ro, Masanhoewon-gu, Changwon 51353, Korea Tel. +82-55-233-5809 Fax. +82-55-233-5134 E-mail: argonkim@gmail.com

Received 2024 October 15; Revised 2024 November 23; Accepted 2024 November 28.

Abstract

Trans Abstract

서 론

괴사성 췌장염으로 인한 위장관 누공의 발생 빈도는 문헌에 따라 4-41%로 다양하게 보고되며, 수술적 조치가 없을 때 약 40%의 사망률을 보일 정도로 위험할 수 있다. 치료 방법으로는 경피적 또는 내시경을 이용한 도관 배액술, 내시경 봉합 장치를 이용한 누공 봉합술, 그리고 수술적 봉합술이 있으며, 수술보다는 최소 침습 치료를 먼저 시행하는 것이 더 좋은 결과를 보고하고 있다[1]. 하지만, 누공과 같은 만성 섬유성 조직으로 구성된 경우 기존의 through-the-scope clip (TTSC)으로 봉합하는 것이 힘들 수 있다.

Over-the-scope clip (OTSC) 시스템은 위장관 질환에서 난치성 출혈, 천공, 그리고 누공을 봉합하기 위한 full-thickness 봉합 장치이다. OTSC 시스템은 기존의 TTSC에 비해 더욱 강한 힘으로 조직을 움켜잡아 봉합할 수 있으며, 비교적 큰 결손을 보이는 천공도 봉합이 가능한 장점을 가지고 있어, 내시경적 치료와 수술적 치료와의 성공률 격차를 줄이면서도 수술보다 부담이 적은 내시경 치료 방법이다[2,3].

저자들은 기존의 TTSC로 봉합이 힘들 수 있는 괴사성 췌장염으로 발생한 대장 누공과 담도 내 삽입된 플라스틱 배액관의 이탈로 인한 십이지장 천공을 OTSC로 성공적으로 치료했던 증례를 소개하고자 한다.

증 례

1. 증례 1

30세 남자가 한 달 전부터 발생한 복부 통증을 주소로 일차 의료기관에 방문하였고, 급성 괴사성 췌장염으로 진단받아 대증적 치료를 받았으나 호전되지 않아 본 대학병원 소화기내과로 의뢰되었다. 복통은 주로 명치부에 국한되어 있었고, 경한 압통과 발열이 동반되었다. 혈액검사에서 white blood cell (WBC) 16,710/uL, Hb 11.5 g/dL, platelet 267,000/uL로 확인되었으며, 일반화학 검사에서 혈청 aspartate transaminase (AST) 19 IU/L, alanine aminotransferase (ALT) 22 IU/L, alkaline phosphatase (ALP) 85 IU/L, total bilirubin 0.9 mg/dL, direct bilirubin 0.5 mg/dL, γ-GT 77 IU/L로 확인되었다. C-reactive protein (CRP)는 100.7 mg/L로 상승되어 있었다.

복부전산화단층촬영(computed tomography, CT) 결과 좌측 상하복부와 후복막에 걸쳐 광범위한 구역성 췌장 괴사가 확인되었고, 입원 다음 날, 생체 징후와 증상을 고려하여 초음파 내시경(endoscopic ultrasound)을 사용해 구역성 췌장 괴사에 플라스틱 배액관을 삽입하여 배액술을 시행하였다(Fig. 1).

Fig. 1.

Initial CT findings of severe acute pancreatitis with extensive peripancreatic necrosis. (A) Cross-sectional view demonstrating pancreatic swelling, peripancreatic infiltration, and fluid accumulation (white arrow). (B) Coronal view revealing extensive peripancreatic necrosis with associated fluid collection (white arrow), involving the left upper and lower abdomen and the retroperitoneal space. CT, computed tomography.

구역성 췌장 괴사에 대해 초음파 내시경을 이용한 배액술을 시행했음에도 불구하고, 일주일간 발열이 지속되어 추가로 경피적 배액술(percutaneous catheter drainage, PCD)을 시행하였다. PCD를 통해 얻은 검체에서 지속적으로 carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE)가 검출되었다. CRE가 검출되었을 때, 구역성 췌장 괴사와 초음파 내시경으로 삽입한 플라스틱 배액관을 통한 위장관 교통으로 인한 감염 악화를 우려하여, 해당 배액관은 삽입 후 2주 만에 제거하였다. 항생제 감수성 검사를 바탕으로 감염내과와 협의하여 적절한 항생제를 투약하며 경피적 배액술을 계속했지만, 발열이 지속되었고 배양 검사에서도 CRE가 계속 검출되었다. PCD 시행 4주 후 추가 영상 검사에서 광범위했던 구역성 췌장 괴사는 감소했으나 비장 근처와 좌측 후복막에 소량의 액체 저류가 증가한 것으로 관찰되었고, 좌측 하행결장 또는 근위부 구불결장과 구역성 췌장 괴사 사이에 교통이 의심되었다. 대장내시경에서 결장 누공이 확인되었고, TTSC를 이용한 누공 폐쇄를 시도했으나, PCD를 통한 조영검사에서 누공 폐쇄가 이루어지지 않았음을 확인하였다(Fig. 2).

Fig. 2.

Follow-up radiologic and endoscopic findings. (A) drainage catheter within the peripancreatic necrotic collection, with reduced lesion size but increased perisplenic and left retroperitoneal abscesses (white arrow). (B) Edematous mucosa observed at AV 35-40 cm, with pus-exuding orifice (white arrow) at AV 30 cm. (C) Tubography via PCd showing contrast medium leaking into the colon through the fistula (white arrow). AV, anal verge; PCd, percutaneous catheter drainage.

누공 부위의 염증과 부종이 심해 TTSC로 완전한 폐쇄가 어렵다고 판단되어, OTSC (Ovesco Endoscopy AG, Tübingen, Germany) 시스템을 이용한 폐쇄를 시행하였다(Fig. 3). 시술 후 결장 누공을 통한 CRE 감염이 악화되지 않았으며, 항생제와 11차례 PCD로 세척 및 배액을 시행한 뒤, 입원 90일째에 PCD를 제거하고, 입원 99일 만에 퇴원하였다. 1달 후 외래 방문 시, X-ray 검사에서 삽입했던 OTSC가 자연적으로 제거된 것을 확인하였으며, 치료를 종결하였다.

Fig. 3.

Follow-up radiologic and endoscopic findings. (A) Fistula lesion (white arrow) before the procedure. (B) Fistula lesion after the procedure. (C) Tubography via PCd showing no contrast medium leaking into the colon through the colonic fistula. PCd, percutaneous catheter drainage.

2. 증례 2

72세 여자가 내원 전날부터 발생한 복부 통증을 주소로 응급실에 방문하였다. 복통은 주로 우측에 국한되어 있었고, 압통이 동반되어 있었다. 내원 시 혈압 150/90 mmHg, 맥박 90/분, 호흡 20/분, 체온 36°C, 산소포화도 97%였다. 혈액 검사에서는 WBC 4,860/uL, Hb 13.0 g/dL, platelet 130,000/uL로 확인되었으며, 일반화학 검사에서는 혈청 AST 32 IU/L, ALT 15 IU/L, ALP 126 IU/L, total bilirubin 1.2 mg/dL, direct bilirubin 0.6 mg/dL로 나타났다. CRP는 4.1 mg/L로 정상 범위였다.

환자는 신부전으로 주 3회 혈액투석을 받고 있었으며, 확장성 심근병증, 간경화, 갑상선 항진증으로 치료받고 있었다. 3주 전에는 총담관 결석이 동반된 화농성 담관염 치료를 위해 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopan creatography, ERCP)을 통한 담석 제거술 및 담도 배액술을 시행한 병력이 있었다.

CT 검사 결과, 담도 내에 삽입된 플라스틱 배액관이 이탈되면서 십이지장 천공이 발생한 것으로 확인되었다. 외과 협진 결과, 기저 심질환, 간질환 및 신장질환으로 수술 위험도가 높다고 판단되었다. 이에 상부 위장관 내시경을 통해 플라스틱 스텐트를 겸자를 사용하여 제거한 후, OTSC를 이용하여 천공 부위를 봉합하였다(Fig. 4). 시술 후 3일째 신체검진에서 압통이 감소하여 식이를 시작하였고, 입원 10일째 퇴원하였다. 이후 외래에서 복통 없이 안정적 경과를 보였으며, X-ray에서 OTSC가 여전히 부착된 상태로 경과 관찰 중이다.

Fig. 4.

CT and endoscopic findings. (A) Perforation of the duodenum (yellow arrow) is observed on the CT scan. (B) Endoscopically, it was observed that the plastic stent was perforating the duodenum. (C) After removing the plastic stent, the site of duodenal perforation (white arrow) was observed. (d) After endoscopic occlusion using OTSC, the sutured duodenal perforation was observed. CT, computed tomography; OTSC, over-the-scope clip.

고 찰

OTSC는 TTSC에 비해 클립의 팔이 넓고 더욱 강한 힘으로 조직을 움켜잡을 수 있어, 최대 직경 20-30 mm의 천공을 봉합할 수 있으며, 더 큰 천공은 하나 이상의 OTSC 또는 추가로 TTSC를 이용함으로써 봉합할 수 있다[4]. 본 증례는 괴사성 췌장염으로 발생한 대장 누공과 담도 내 삽입된 플라스틱 배액관의 이탈로 인한 십이지장 천공이 발생된 경우로, 내시경적 치료가 효과가 없었을 경우 수술로 이어질 수 있었던 환자들에게 OTSC를 이용해 성공적으로 치료한 사례이다.

수십 년간 위장관의 작은 누출, 누공 및 천공은 최소 침습 수술 또는 TTSC를 이용한 내시경 봉합으로 주로 치료되었다. 그러나 TTSC는 작은 날개 길이와 낮은 클립 압축력으로 인해 임상적으로 널리 보편화되지 못했다. TTSC의 한계를 극복하기 위해 OTSC가 개발되어 2007년에 처음 임상적으로 사용되었고, 상하부 위장관 출혈 및 천공에서 유용할 수 있다고 보고하였다[5]. OTSC는 내시경 끝에 '곰 발톱' 모양의 니티놀 클립을 장착하여 병변을 흡인한 후, 캡 안으로 당겨 클립을 전개해 봉합하는 방식으로, 이는 정맥류 치료에 사용되는 고무 밴드 결찰 장치와 유사하다[6]. 국내에서는 10-30 mm 크기의 상하부 소화관 천공 및 누공에 한하여 1개의 OTSC를 요양급여하며, 본인 부담률은 50%로 적용된다.

1,517건의 증례를 분석한 문헌에 따르면, OTSC의 출혈, 천공, 누공에 대한 전체 임상적 치료 성공률은 78.3%이며, 출혈과 천공 각각 84.6%, 누공 51.5%로 나타났고, 합병증 발생률은 1.7%로 비교적 안전한 장치로 보고하였다. 누공에 대한 OTSC 치료는 시술 성공률이 87%와 93%로 높게 나타났지만, 임상적 치료 성공률은 42.9%와 46%로 상대적으로 낮았다. 또한, OTSC 시술이 성공한 환자의 46%는 평균 39일 후에 누공이 재발하였다는 보고도 있어, 누공의 임상적 치료 성공률은 OTSC 적응증 중 가장 낮았다. 이는 OTSC 시스템이 내시경 정맥류 결찰과 유사하게 병변을 캡 안으로 흡입해야 하는 능력이 중요한데, 누공과 같은 만성 섬유성 조직이나 장관의 확장성이 낮은 경우 흡입할 때 전층을 충분히 움켜잡기가 어려울 수 있기 때문이다. 대규모 연구는 아니지만 임상적 치료에 성공했던 사례들을 분석해 본 결과, 10 mm 미만의 비교적 작은 누공에서 임상적 치료 성공률이 80%로, 20 mm 이상의 누공에서의 50%에 비해 높았다[2,7]. 첫 번째 증례도 10 mm 미만의 누공으로 성공적인 치료가 이루어졌으며, OTSC를 이용한 누공 봉합 시 적절한 환자를 선별한다면 치료의 성공을 기대할 수 있다.

ERCP 후 발생한 십이지장 천공의 경우에도 OTSC는 유용할 수 있다. ERCP와 관련된 천공에서 내시경 자체에 의한 십이지장의 외측 벽의 손상에 해당하는 1형의 경우 수술적 치료가 일차 치료이다. 하지만, 내시경 검사 중 천공이 확인되면 내시경 술기를 통해 봉합하는 것이 권고되며, 이는 복막염을 예방할 수 있고 수술의 필요성을 낮출 수 있다. 이러한 경우 OTSC를 활용해 볼 수 있으며, 유럽 소화기내시경학회 권고사항에 따르면 ERCP에 의한 1형 천공의 경우 TTSC를 활용하고, 더 큰 천공인 경우 OTSC를 이용하여 봉합하도록 권고하고 있다[8-11]. OTSC는 10 mm 미만의 작은 천공에서도 94%의 성공률을 보이며 한번에 봉합이 가능하고, 상대적으로 큰 천공(약 3 cm)도 89%의 임상적인 치료 성공률을 보고하고 있어서 유용하다[2]. OTSC의 봉합 능력은 외과용 스테이플러와 유사한 수준으로 강력하지만, 한 번 고정된 클립은 제거하거나 교체하기 어렵다는 단점이 있다. OTSC는 TTSC에 비해 점막에서 자발적으로 분리되는 비율이 낮지만, 대부분 니티놀과 같은 생체적합성이 뛰어난 소재로 제작되어 장기간 체내에 거치되어도 큰 문제가 없다. 드물게 OTSC가 적합한 위치에 고정되지 않거나 궤양 및 협착을 일으키는 경우에는 제거가 필요하다. OTSC의 제거와 관련된 체계적 문헌 고찰에 따르면, 대부분의 증례 보고에서는 OTSC를 100% 성공적으로 제거했으나 일부 임상 연구에서는 점막과의 분리가 어려워 제거가 힘든 사례도 있어, OTSC 제거 성공률은 약 85%에서 100%로 보고된다. OTSC를 제거할 때 점막과의 분리가 어려운 경우, endoscopic mucosal resection 또는 endoscopic submucosal dissection 등의 방법을 이용하여 조직과 함께 제거하는 경우가 많다[12]. 따라서 시술자는 이러한 장치에 대한 충분한 이해와 숙련이 요구된다[2,13]. 두 번째 증례에서는 천공의 크기가 크지 않았지만, TTSC를 시도했을 때, 천공 부위의 조직이 단단하여 염증으로 인한 섬유성 변화의 가능성이 있었다. 이에 저자는 보다 강력한 봉합 능력을 가진 OTSC를 이용하여 봉합하기로 결정하여 봉합한 증례가 되겠다.

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