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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2025;30(2):76-80

Publication date (electronic) : 2025 April 30

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2025.30.2.76

Wootaek Seo,, Hyeon-Gi Kim, Hee-Eon Lim, Kwangrok Jung, Jong-Chan Lee, Jin-Hyeok Hwang, Jaihwan Kim

Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea

서우택, 김현기, 임희언, 정광록, 이종찬, 황진혁, 김재환

서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 내과

Corresponding author : Jaihwan Kim Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea Tel. +82-31-787-7075 Fax. +82-31-787-4051 E-mail: drjaihwan@snu.ac.kr

Received 2025 January 7; Revised 2025 February 19; Accepted 2025 March 6.

Abstract

Trans Abstract

서 론

비소세포폐암(non-small cell lung cancer, NSCLC)은 epidermal growth factor receptor (EGFR) 돌연변이를 가진 경우 티로신키나제 억제제(tyrosine kinase inhibitor, TKI)를 이용한 표적 치료가 효과적이다[1]. 그러나 TKI 치료 중 소세포암(small cell carcinoma, SCC) 전환이 드물게 발생할 수 있다[2]. 이 현상은 종종 치료 저항성과 연관되며 전환된 암은 더 공격적인 양상을 보일 수 있다[2]. 본 증례는 EGFR 돌연변이를 가진 비소세포폐암 환자에서 lazertinib (Leclaza^®; Yuhan and Janssen Biotech, Horsham, PA, USA)으로 치료 중 췌장 전이 병변에서 발생한 소세포암 전환 사례를 보고하며 전환에 따른 임상적 경과와 치료 저항성 문제를 다룬다.

증 례

67세 여성 환자는 EGFR exon 19 결손이 있는 비소세포폐암선암(cT3N2M0)으로 진단되었다. 카보플라틴(carboplatin)과 파클리탁셀(paclitaxel)을 사용한 치료적 동시항암방사선요법(concurrent chemoradiation therapy)을 6주간 주 1회 시행받았다(Fig. 1). 치료 종료 후 부분관해(partial response)로 평가되었으며, 이후 추가적인 항암 치료 없이 추적 관찰을 진행하였다.

Fig. 1.

Axial chest cT image (A) and coronal chest cT image (b) showing a spiculated mass in the lateral segment of the right middle lobe (red arrow), consistent with primary lung adenocarcinoma. Axial chest cT image (c) and coronal chest cT image (d) after concurrent chemoradiotherapy, demonstrating a significant reduction in tumor size with post-treatment fibrosis (arrowhead). cT, computed tomography.

치료 종료 후 1년 2개월째 시행한 추적 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서 간 전이가 발견되었으며, 간 생검 결과 면역조직화학 검사에서 thyroid transcription factor-1 (TTF-1) 양성, cytokeratin (CK) 7 양성, CK20 음성, EGFR exon 19 결손 양성을 보여 기존 폐선암의 전이로 확인되었다. 이에 EGFR TKI (lazertinib) 치료를 시작하였으며, 부분관해를 보였다.

그러나 lazertinib 치료 3개월째 복통이 발생하여 시행한 복부 CT에서 췌장 두부의 전이성 종양이 발견되어(Fig. 2) 본원으로 의뢰되었다. 해당 병변은 내시경초음파유도하 세침조직검사(endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy)에서 소세포암(small cell carcinoma)으로 확진되었다(Fig. 3). 면역조직화학 검사에서 CD56 양성, CK7 양성, synaptophysin 양성 소견을 보였으며, TTF-1 양성, CK7 양성/CK20 음성, EGFR exon 19 결손 변이가 기존 폐선암과 일치하여 폐선암 전이 병변의 조직학적 변환(histologic trans-formation)으로 판단되었다(Fig. 4). 췌장 전이에 의한 폐쇄성 황달에 대해서는 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retro-grade cholangiopancreatography) 및 스텐트 삽입을 통해 담즙 배액을 실시하였다(Fig. 5).

Fig. 2.

Axial abdominal cT image (A) and coronal abdominal cT image (b) showing a hypodense lesion at the head of the pancreas, measuring 1.8 cm in maximal axial dimension, consistent with a pancreatic mass, with surrounding pancreatic and peripancreatic infiltration (red arrow). cT, computed tomography.

Fig. 3.

eUS image (A) showing a hypoechoic lesion measuring 3.4 cm at the head of the pancreas, and eUS image (b) showing the needle used for biopsy, targeting the pancreatic head lesion via a transduodenal route. The endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy of the pancreatic head lesion confirmed a diagnosis of small cell carcinoma, suggesting a possibility of TKI-related transformation to small cell carcinoma. eUS, endoscopic ultrasound; TKI, tyrosine kinase inhibitors.

Fig. 4.

Microscopic examination reveals characteristic histologic and immunohistochemical features. (A) Lung biopsy shows adenocarcinoma with irregular glands, hyperchromatic nuclei, and desmoplastic stroma (h&e, ×200). (b) Liver metastasis shows strong cK7 positivity (cK7, ×200). (c) cK20 staining is negative (cK20, ×200). (d) TTf-1 shows strong nuclear positivity, consistent with lung adenocarcinoma (TTf-1, ×200). (e) Pancreatic biopsy via endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy reveals small, hyperchromatic cells in clusters, consistent with small cell carcinoma (h&e, ×200). (f) cd56 shows strong membranous positivity (cd56, ×200). (g) Synaptophysin is weakly positive (synaptophysin, ×200). (h) cK7 is focally positive (cK7, × 200). h&e, hematoxylin and eosin; cK, cytokeratin; TTf-1, thyroid transcription factor-1; cd, cluster of differentiation.

Fig. 5.

endoscopic image (A) showing the placement of a metal stent in the obstructed bile duct to relieve biliary obstruction caused by tumor ingrowth. fluoroscopy image (b) and cT image (c) demonstrate the position of the metal stent within the bile duct, facilitating bile drainage and reducing symptoms of obstructive jaundice. cT, computed tomography.

이후 lazertinib 치료를 중단하고 etoposide, cisplatin 화학 요법을 총 5주기 시행하였으며, 초기 평가에서 부분관해를 보였다. 약 7개월간 무진행 생존기간(progression-free survival)을 유지하였으나, 추적 영상에서 췌장 전이 병변의 크기 증가, 담도 폐쇄 재발, 다발성 간 전이의 진행이 관찰되면서 질병 진행(progressive disease)으로 평가되었다.

췌장 부위 방사선 치료를 시행하여 전이 병변의 증상을 조절하고자 하였다. 그러나 반복적인 폐쇄성 황달과 담관염이 발병하였고 추가적인 내시경 담즙 배액관 교체술 및 보존적 치료를 진행하였다. 전신 컨디션 저하로 추가적인 항암 치료에 대한 의지가 없다고 밝혀 호스피스 케어로 전환되었다. 해당 증례는 분당서울대병원 생명윤리위원회의 검토 및 승인을 받았다(B-2501-948-701).

고 찰

EGFR 돌연변이 비소세포폐암에서 소세포암 전환은 드물지만, 치료 저항성의 주요 기전 중 하나로 알려져 있다[3]. 특히 본 증례는 췌장 전이 부위에서만 선택적인 진행이 나타났다는 점에서 TKI 치료 중 발생할 수 있는 조직학적 변형의 사례로 간주된다. 문헌에 따르면 EGFR 변이 NSCLC 환자의 약 3-14%에서 TKI 치료 중 소세포암 전환이 발생할 수 있으며, 이는 더 빠른 암 진행과 관련이 있다[2].

EGFR 변이 비소세포폐암 환자가 소세포암으로 전환되었을 경우 일반적으로 TKI 치료를 중단하고 소세포암에 사용되는 etoposide, cisplatin 기반의 화학요법으로 전환하는 것이 권장된다[4]. 또한 필요 시 국소 방사선 치료로 주요 전이 부위의 증상 조절이 가능하며 병변 진행 양상과 환자 상태에 따라 다른 항암제 및 면역요법도 고려될 수 있다.

소세포암 전환은 간, 뇌, 뼈와 같은 폐 이외의 전이 부위에서 드물게 발생할 수 있다고 알려져 있으나 췌장에서의 전환 사례는 제한적으로 본 증례는 이러한 드문 변이가 췌장에서 확인된 사례로 주목할 만하다[2,5]. 따라서 TKI 치료 중 고립된 병변의 진행이 의심될 때는 조직 생검을 통해 소세포암 전환 여부를 확인하는 것이 중요하다. 조직학적 평가를 통해 확진된 경우 SCC에 맞는 화학요법과 방사선 치료 등으로 치료 전략을 조정할 수 있다[6,7].

본 증례는 TKI 치료 중 췌장 전이 병변에서만 고립된 소세포암 전환이 발생한 드문 사례로 TKI 내성의 다양한 기전과 치료 전략 수립에 있어 중요한 임상적 의의를 제공한다.

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