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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 19(4):2014 > Article
급성췌장염의 약물, 수액 및 영양요법

Abstract

Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas. Acute abdominal pain is the most common symptom, and increased concentrations of serum amylase and lipase confirm the diagnosis. Pancreatic injury is mild in 80% of patients, who recover without complications. The remaining patients have a severe disease with local and systemic complications. Acute pancreatitis is a hypercatabolic state resulting in rapid loss of body weight, fat and protein. Nutritional support is an integral part of patient care and is started early in the course of disease. Patients with mild to moderate disease (80% of patients) do not require enteral nutrition (EN) or parenteral nutrition(PN), as they will begin oral feeding within 4 days of presentation. Nutritional support is needed for severe disease, EN is preferred over PN, and use PN when EN is contraindicated or not feasible. Most groups have used nasojejunal feeding, which has difficulties in maintenance of the tube position and patency. Nasogastric feeding in severe AP has shown little difference in terms of clinical outcome from nasojejunal feeding. In this review, we review the role, methods, and clinical implications of nutritional supports in acute pancreatitis and also present recently recommended standard guidelines.

서 론

급성 췌장염은 담석, 음주, 대사 장애, 약물, 복부 손상 등의 다양한 원인에 의해 췌장선 세포의 손상, 광범위한 간질성 부종, 출혈 등이 일어나는 췌장의 염증성 질환으로 자연적으로 치유되는 경한 형태(mild acute pancreatitis or interstitial edematous pancreatitis)에서 부터 췌장 괴사 및 감염을 동반하는 중증의 염증성 췌장염(severe acute pancreatitis or necrotizing pancreatitis)으로 진전될 수 있는 질환군이다[1]. 통계적으로 약 80% 정도에서는 경한 임상 양상을 거쳐 호전 되지만 10-20%에서는 췌장 조직의 괴사(acute necrotizing pancreatitis) 및 폐 손상 등의 다발성 장기 부전(multiorgan dysfunction; MOD)을 수반하여 중증의 임상 양상을 보인다. 특히, 중증의 감염성 괴사성 췌장염(severe infected necrotizing pancreatitis)인 경우 집중 치료에도 불구하고 최근까지도 30-40% 정도의 높은 사망률이 보고되고 있다[2].
급성 췌장염은 대사적인 측면에서 심한 패혈증과 같은 맥락의 과다한 이화 작용(hypercatabolic state)의 일종이다[3]. 특히, 중증 급성 췌장염 환자에서 영양 공급은 치료의 중요한 부분을 차지함에도 불구하고 오랜 기간 동안 소홀히 다룬 측면이 있다. 본고에서는 급성 췌장염의 중증도(severity)에 따른 보존적 치료를 알아보고 그 중에서 내과적 약물 치료 및 영양관리의 중요성과 최근 발표된 표준 영양 요법을 소개하고 적절한 영양 요법에 따른 질환의 개선 결과에 대해 기술하고자 한다.

본 론

1. 보존적 치료

1) 수액 공급

급성 췌장염이 발생하면 중증도의 차이는 있지만 일반적으로 복강 내 수분 소실(third space loss), 구토, 땀의 배출, 염증 매개체(inflammatory mediators)에 의한 혈관 투과성(vascular permeability) 증가 등으로 심한 저체액량증(hypovolemia) 상태로 빠지게 된다. 이는 췌장의 미세 혈류량(microcirculation)을 감소시킴으로써 괴사성 췌장염(necrotizing pancreatitis)의 주요 원인이 된다[4,5]. 혈관 내 체액 결핍증(intravascular volume depletion)으로 인해 농축 혈액(hematocrit ≥44), 빈맥, 저혈압, 핍뇨, prerenal azotemia등이 발생한다. 실험적인 연구 보고에서 조기에 적극적인 수액을 공급하여 충분한 산소를 조직에 공급함으로써 췌장 괴사를 예방하고 예후를 개선시킨다고 한다. 한편 저체액량은 장허혈(intestinal ischemia)을 조장하는데 이로 인해 장내 세균, 세균의 생성물(bacterial productions), 세균내독소(endotoxin)에 대한 투과성을 증가시키고 이러한 세균의 전사 (translocation)로 인해 이차적인 췌장 감염의 주요 원인이 된다. 세균 생성물과 세균 내독소의 전사 현상은 사이토카인(cytokine)의 분비를 자극하고 nitric oxide의 증가로 인해 췌장 손상을 조장하며 다기관 부전을 유발하는 것으로 되어 있다[6].
현재까지 적절한 수액의 종류나 투여 량, 투여 속도, 수액투여와 연관된 계측 인자(parameter)가 없고 다만 대부분의 임상 현장에서 제시하는 일반적인 원칙은 내원 첫 48시간까지는 250-300 mL/h로 투여하거나 환자의 소변양이 0.5 mL/Kg body Wt./h를 유지하도록 권고하고 있다. 세부적으로 보면, 혈액농축, 핍뇨, 혈액학적 불안정을 보이는 심한 저혈량증의 경우에는 초기 수 시간 동안에 전체 필요 수액량의 30%이상을 주입하는데(시간 당 500-1,000 mL 수액 공급이 필요) 상태가 호전되면 주입되는 수액의 양을 줄인다. 췌장 주위로 수액의 유출이 없이 단지 땀 배출과 구토 때문에 발생한 경도의 혈액 저하증의 경우에는 시간당 300-500 mL, 저혈량증이 없고 증후가 없으면 시간당 약 250-300 mL 속도로 수액을 주입하면 충분하다. 주입되는 수액의 속도는 체내의 용적 과부하(volume overload)가 되지 않도록 심장, 신장, 간의 상태에 따라서 적절하게 조절할 필요가 있다. 내원 당시 농축 혈액의 수치가 높거나 24시간 지속적으로 감소되지 않은 경우 괴사성 췌장염으로의 진행 가능성이 높다고 보고하고 있으므로 각별히 주의해야 한다[4-5].

2) 산소 공급 및 통증 조절

원칙적으로 내원 24-48시간 동안 저산소증이 아니라는 객관적인 증거가 있을 때까지는 산소 투여를 원칙으로 한다. 동맥혈액가스분석은 실내공기에서 산소 포화도가 95% 이하, 지속적인 수액공급에도 저혈압이 지속되고 호흡수가 빠르고 심한 복막자극증후가 있을 때 반드시 필요하다. 실재 임상에서 PO2 ≤ 60%를 추정할만한 bedside value는 없는 것으로 되어 있어, 산소 포화도가 ≤ 95%이거나 저산소증 소견이 관찰되면 동맥혈액가스분석을 시행하면서 감시해야 한다[7].
복통 해소를 위해 정맥을 통한 narcotics의 투여는 반드시 시행해야 하며, 특히 중증 급성췌장염인 경우 2-4시간 간격으로 투여함으로써 resting 상태를 유지시킨다. 이때는 특히 산소를 공급하면서 지속적인 산소 포화도를 감시해야 한다. 일반적으로 meperidine을 3-4시간마다 정기적으로 주입하는 것이 바람직하다. Morphine은 오디 괄약근을 수축시켜 췌액의 십이지장으로의 배출을 억제하여 췌장염을 악화시킬 수 있어 피해야 한다.

3) 구토 조절 및 비위관(Nasogastric tube) 삽입

경증의 췌장염 치료를 위하여 비위관을 삽입하는 것은 일반적으로 필요 없다. 과거에 비위관을 삽입하고자 했던 이유는 위액이 십이지장으로 내려가 secretin 분비를 촉진하여 췌장염이 악화될 가능성 있을 것으로 생각되었기 때문이었다. 그러나 최근에는 경증의 췌장염 경우에 비위관을 삽입하더라도 통증의 감소나 재원기간의 단축에는 별다른 영향이 없다고 알려져 있다. 일반적인 치료로 조절되지 않는 심한 오심 및 구토가 동반된 경우 우선 금식 및 항구토제(antiemetics)를 고려하고 증상이 지속되거나 마비성 장 폐쇄 등으로 인해 구토가 있을 때 비위관 삽입을 권장한다[8].

2. 영양 공급의 의의

급성췌장염의 자연 경과 중 주목해야 할 점은 질환의 발생 시점 이후 약 48-72 시간 전후로 서로 상이한 면역학적, 혈역동학적 그리고 영양학적 과정을 밟는다는 점이다.
면역학적으로 질환 발생 초기(48-72시간 사이)에는 IL-1, TNF, IL-6 등 pro-inflammatory cell들이 다량 분비되면서 면역이 활성화되는 시기인데 반해 그 이후에는 anti-inflammatory period로 전환되어 일종의 면역 마비(immune paralysis) 시기로 접어들면서 각종 감염에 노출되는 것으로 알려져 있다[9].
혈역동학 및 영양학적으로는 초기 72시간까지는 산소 소비량이 줄고 혈관 축소가 일어나서 체내 에너지 요구량을 높지 않은데 반해 72시간 이후는 오히려 혈관 확장은 물론 급격한 산소 및 나이트로젠(Nitrogen; N) 요구가 생긴다. 이때가 영양 공급이 가장 필요한 시점이다. 영양 공급은 비정상적인 면역 및 혈역동학 상태를 생리적인 상태로 전환시켜 주어 질환의 회복에 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다[10].
췌장염이 발생하면 통증이나 염증 반응으로 인해 에너지소비량은 증가되고 단백질 이화작용(catabolism)이 항진된다. 또한 인슐린 저항성이 나타나며, 에너지 공급원으로 지방산 산화를 이용한 에너지원 의존도가 올라간다. 질소 평형이 음성(40 g/day)으로 지속되면 병의 진행은 물론 사망률이 10배 이상 증가하는 것으로 보고되고 있다.
영양 공급의 가장 주된 목적 중의 하나가 체내 N의 감소를 막아 적절한 에너지원 확보 및 면역 강화를 도모하는 것인데 7일 이상 금식(starvation)을 하게 되면 단백질 및 에너지의 이화작용으로 인해 영양 부족(under-nutrition)상태로 진행한다. 일반적으로 성인이 급성 췌장염으로 5일간 금식을 하면, N감소로 인해심각한 영양부족, 수분 저류, 근육소실에 따른 근력 기능 저하가 나타나고 때로는 심한 고지혈증이 동반되며, 조기에 교정하지 않고 지속될 경우 체내 알부민 감소, 항체 기능 저하, 상처 치유 지연 등 전체 신진 대사에 악영향을 미쳐 사망에 이르기도 한다[11].
중증 췌장염 환자의 주요 사망 원인을 시기별로 살펴보면 발병 후 7일 이내에는 다기관 부전에 의한 사망률이 높은 반면, 7일 이후에는 이차 감염에 의한 사망률 증가가 뚜렷하다. 질환 발병 후 7일 이후 감염에 취약한 가장 큰 요소로는 ‘면역 마비’ 시기의 적절한 대처가 되지 않은 것과 지속적인 영양 부족 현상으로 인해 장점막의 위축, 장으로부터의 세균의 전사(translocation)의 증가로 인해 감염성 합병증을 유발하는 것으로 해석한다. 따라서 중증 췌장염환자에서 발생한 후기 국소 합병증의 치료에 있어 영양 지원은 매우 중요한 치료 전략이라고 할 수 있다[12].

3. 영양 공급 방법

식이를 통한 십이지장내 음식물의 존재는 콜레시스토키닌(cholecystokinin; CCK)의 분비를 자극함으로써 췌장 효소의 분비를 자극하여 췌장염 초기에는 trypsinogen과 같은 proteolytic enzyme의 premature activation으로 인해 acinar cell의 autodigestion이 유발되어 췌장 손상을 가져오는 것으로 알려져 왔다. 그러나 최근 여러 보고에서 췌장 효소의 분비는 급성 췌장염 시 오히려 감소되는 ‘pancreas unresponsiveness’상태가 나타나 트립신을 포함한 각종 췌액의 분비가 감소되는 것으로 되어 있다[13].
이러한 이유로 이전부터 치료의 원칙으로 여겨왔던 ‘췌장의 휴식’을 위한 식이 제한에 대해서 재고해야만 한다. 즉, 일반적인 환자에 대한 영양 지원의 최근 경향은 중등도에 상관없이 일률적으로 정맥 영양(parenteral nutrition; PN)이 주였던 과거와는 달리 경장 영양(enteral nutrition; EN)의 중요성이 부각되고 이는 조기 EN으로 발전하였으며 최근 몇 년 사이에는 EN의 주를 이루는 elemental diet에 면역 강화 목적의 물질을 첨가한 immune modulation식으로 발전하였다. 이는 단순히 영양 보조 측면에서 질환의 코스를 바꾸거나 예후까지도 영향을 미치는 수준까지 왔다는 것을 의미한다[14].
췌장의 외분비 기능 억제를 위한 금식 및 PN을 통한 ‘bowel rest’ 요법은 장점막의 위축, 장으로부터의 세균의 전사(translocation)의 증가로 인해 감염성 합병증을 유발할 수 있고, pro-inflammatiory response를 항진시키는 것으로 되어 있다. 최근 여러 보고에서 조기 EN은 gut mucosal barrier function을 개선 시켜 세균의 전사를 감소시키고 또한 국소 합병증(infection of pancreatic or peripancreatic necrosis or collection)의 발생을 감소시키는 것으로 알려져 있다[15].
공급되는 EN 방식은 크게 elemental, semi-elemental, polymeric 식이로 구분할 수 있고, 경우에 따라 immunomodulator diet, probiotics, supplemet (예, glutamine) 등이 포함된 것을 이용할 수 있다. 흔히 elemental and semielemental 식이는 amino acid, maltodextrin, medium 및 long chain triglyceride로 구성 되어있고 이에 반해 polymeric diet는 nonhydrolyzed protein, maltodextrin, oligfructosaccharide 및 long chain triglyceride로 이루어져 있다. 보고에 따라 차이는 있지만 일반적으로 polymeric 식이에 비해서 elemental과 semielemental 식이가 흡수력과 적응도 면에서 우수하나 비싸다는 단점이 있지만, 췌장염 예후에 있어 감염성 합병증 발생 및 사망률에는 두 군 간의 차이가 없는 것으로되어 있다[16].
최근 변형된 형태의 immunoenhancing ingredient 즉, glutamine, arginine, omega-3 fatty acid 등이 함유된 제품이 사용되고 있다. 이 중 glutamine에 대한 효과가 새롭게 입증이 되고 구체적인 결과들이 제시되는데, glutamine-rich formula인 경우 체내 IgG, IgM 단백질의 빠른 회복과 질환의 회복에 도움을 주는 것으로 보고하고 있다[17].
Probiotics-rich formula의 경우, 일부 생균에서 감염성 합병증을 오히려 증가시켜 사망률을 증가시킨다는 보고가 있어 사용에 주의를 요하나 일부 보고에서 사균인 경우 패혈증의 진행을 억제하는 것으로 알려져 있다[18].
최근까지 jeunal enteral feeding이 유용한 것으로 보고되어 왔으나 드물게 feeding tube가 proximal migration되어 췌장을 자극함으로써 오히려 병의 진행을 조장한다는 보고가 있고, 투시방사선을 이용하지 않으면 jejunum에 정확히 유치하기 어렵다는 단점이 있어 nasogastric feeding의 편리성 및 안정성을 입증하는 연구 결과가 나와 임상의의 주목을 받는다. 즉, jejuna feeding과 비교해서 통증 유발, 진통제 요구 정도, 혈중 CRP 레벨, 임상 양상 호전 모두에서 두 군간의 차이가 없음을 보고하고 있다. 이는 심각한 급성 췌장염 환자라도 위의 배출기능은 유지됨을 간접적으로 증명하는 것이다[19].
투여 칼로리는 25 cal/kg/day 정도가 적절하고 튜브 영양법의 경우 25 mL/hr의 속도로 주입을 시작하고 환자의 순응도에 따라서 100 mL/hr까지 증량한다. 증가된 대사 항진과 단백이화 작용 등을 감안하면, 지방(30%), 탄수화물(50%) 그리고 1.0-1.5 g/day 의 단백질로 구성된 식이가 요구된다[20].

4. 중증도에 따른 영양 공급 전략

1) 경증 급성 췌장염(mild acute pancreatitis)

경증 췌장염의 진단 기준은 췌장 효소가 정상 최고 범위(upper normal limit)의 약 3배 이상 증가되어 있으면서 뚜렷하면서 지속적인 복통과 이와 동반된 소화기 증상이 있고 다기관 부전증은 나타나지 않으면서 복부 CT 상 췌장 비대 소견을 제외한 이상 소견이 보이지 않는 경우로 한정했을 때로 대부분 경증 경과를 밟고 일주일 안에 경구 영양 섭취를 시도 할 수 있다. 따라서 TPN 또는 EN 치료는 대부분 필요하지 않다. 경구 투여 시점은 통증 조절을 위한 마약성 진통제를 사용하지 않아도 복통을 호소하지 않고, abdominal tenderness가 줄며, 구역과 구토가 없으며, 장음이 정상적으로 들리는 경우이다[21].
지금까지는 금식 후 clear liquid diet (CLD)로 경구 투여를 시작하여 췌장의 외분비 기능을 자극하지 않으면서 점차적으로 적은 양의 지방을 포함한 탄수화물 및 단백질을 포함한 soft diet (SD)를 3-6일에 걸쳐 적응 기간을 두면서 서서히 증량하는 것을 원칙으로 해왔다. 이러한 방법은 입원기간을 길게 하고 의료비의 상승을 유발할 수 있다. 최근 보고에서 clear 또는 full liquid diet (588 kcal, 2 g fat/day)를 주는 것 보다는 lower-fat diet (1,200 kcal, 35 g fat/day)를 조기 투여함으로써 복통의 재발률이나 질환의 악화 발생률은 유사하나 입원 기간을 현저히 단축시켰다는 보고가 있다[22]. 대개 식이를 시작한 후 약 21%에서 복통을 호소하는 것으로 되어 있고 위험인자로는 내원 시 혈중 lipase가 정상의 3배 이상이거나 Balthazar’s CT score가 높은 경우를 든다. 하지만 일반적으로는 식사를 개시한 후 혈청 아밀라제와 리파제가 약간 상승할 수 있지만 복통이 없다면 식사를 지속시킨다[23].

2) 중증 급성 췌장염 (severe acute pancreatitis)

다발성 장기 부전이 나타나고, 복부 CT 상 췌장 괴사를 포함한 췌장 주변 국소 합병증이 발생한 경우 그리고 중증도 평가 상 APACHE II score 10 이상 또는 Ranson criteria 3 이상에 해당하는 중증 췌장염에서는 별도의 영양 지원을 고려해야 한다[10]. 대개 일주일 이상 경구 섭취가 불가능한 경우, 영양 지원을 시작하며 진단 당시 환자의 영양 상태나 췌장염의 정도에 따라 그 시기를 앞당겨 입원 48시간 이내 영양 공급을 시작하는 경우도 있다. 그러나 적극적인 영양 지원이 전반적인 급성 췌장염에 대한 사망률과 합병증 발생 감소에 직접적인 영향을 주지 않으나 질소 평형이 음성(40 g/day)인 중증 급성 췌장염에서는 가능한 EN 공급을 통한 영양 지원으로 체중 유지, 질소 평형이나 알부민 등 여러 생화학 지표의 호전을 유도한다.
앞서 언급한 바와 같이 EN은 TPN에 비해 장의 barrier function을 유지시키고 gastric colonization을 억제함으로써 septic complication을 감소시키고, 비교적 저렴하다. 병태생리학적인 측면에서 EN은 splanchnic cytokine의 생성을 감소시키고, acute phase response를 조절하며, 이화 작용을 감소시켜 단백질 보존에 도움을 준다. 또한 TPN에서 흔히 일어나는 수액 도관 감염, hyperglycemia 및 불필요한 인슐린 투여 등의 부작용 등이 없다[18]. 하지만 gut failure, prolonged ileus, complex pancreatic fistula, abdominal compartment syndrome 등에서는 우선적으로 TPN을 시행해야만 한다. 이러한 근거로 여러 연구에서 증상 발현 후 72간 안에 EN 및 TPN을 시작했을 때 EN군에서 다기관 부전, 췌장 감염률, 사망률 모두에서 통계적으로 유의한 감소를 보였다고 하였다[12]. 주의할 점은 EN을 선택하더라도 반드시 보조적으로 TPN을 동반해야 하고 증상의 호전과 더불어 점차적으로 TPN의 비율을 줄이는 방식으로 영양 공급 계획을 세워야 한다. 그 이유는 실제 임상에서 환자에게 필요한 칼로리를 공급하기에는 충분하지 않기 때문이다. 비단 급성 췌장염 환자뿐 아니라 외상, 화상, 위장관 수술 환자에서 패혈증과 같은 합병증 감소에 도움이 되는 것으로 알려져 있다.

결 론

중증 급성 췌장염 환자에서 영양 공급은 치료의 중요한 부분을 차지함에도 불구하고 오랜 기간 동안 소홀히 다룬 측면이 있다. 경증인 경우 현재까지 새롭게 제시된 보존적 치료법은 없지만 영양 공급 면에서 조기 lower-fat soft diet의 시도가 병의 재발이나 복통의 재발 없이 입원 기간 단축을 유도한다. 중증인 경우, 내원 48-72시간 이후 발생하는 영양 부족 및 면역 저하 등으로 인해 발생하는 국소 합병증의 이차감염증 예방에 영양 공급은 필수적이며 투여 방법에서 경장 영양법이 정맥 주입법 보다 우위에 있으나 필요한 만큼의 영양 공급이 이루어지지 않는 경우 정맥 주입법을 보조적으로 사용하는 것이 바람직하다. 경장 영양 시 jeunal enteral feeding이 유용한 것으로 보고되어 왔으나 최근 nasogastric feeding의 편리성이 부각되어 적극적으로 시도하는 경향이다.

Notes

The author has no conflicts to disclose.

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